Bonnes pratiques d’administration du MEOPA

Charlotte Bevis
Puéricultrice Ressource Douleur - CHU Montpellier

Le MEOPA est un Mélange Équimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote qui a l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) depuis 2001 pour la dispensation hospitalière. En 2009, l’AMM s’est élargie pour une sortie de la réserve hospitalière et une dispensation en ambulatoire.Sa dispensation est devenue pratique courante dans de nombreux établissements de santé publics ou privés notamment pour la prévention de la douleur induite par les soins. Selon l’AMM, le soignant doit être spécifiquement formé (théorie et pratique) à l’administration du MEOPA. Il est recommandé de conserver une traçabilité de cette formation (ex : attestation de formation remise au professionnel ; enregistrement par son établissement : formation continue). On constate d’ailleurs une augmentation de la consommation de 22% en milieu hospitalier entre 2014 et 2015.Bien que très utilisé dans les secteurs de pédiatrie, il peut aussi être proposé auprès des patients adultes, dans les unités de gériatrie ou les établissements médico-sociaux comme il l’est en médecine de ville notamment chez les dentistes. Il se présente sous forme de bouteille prête à l’emploi et sécurisée avec un manomètre permettant d’en contrôler le remplissage et le débit d’administration.
Mais autour de cette pratique circulent beaucoup de légendes « soignantes ». À travers de nombreux échanges avec les collègues depuis plus de 20 ans, que ce soit autour de soins, lors des staffs ou pendant les formations auprès des professionnels de santé (infirmiers, auxiliaires, médecins), je suis souvent interpellée par les connaissances erronées, des croyances limitantes et de mauvaises pratiques, et un manque de formation, expliquant en partie une sous-utilisation. Que ce soit la peur de l’infertilité ou d’un effet tératogène, les effets secondaires type céphalées ou vomissements, les contre-indications et indications non connues, le soi-disant risque d’addiction pour le patient, la non-efficacité ou le refus du masque, la perte de temps, il y a tout un tas de raisons de ne pas administrer le MEOPA et j’espère pouvoir éclaircir ces points les uns après les autres.À travers cette intervention, nous allons pouvoir développer les recommandations de bonnes pratiques de dispensation du MEOPA.Le MEOPA est un mélange gazeux dont le principe actif est le protoxyde d’azote qui agit sur les récepteurs anti-NMDA, opioïdes, et autres ce qui lui donne des effets antalgiques, anxiolytiques. Parfois se surajoutent des effets amnésiants, une légère sédation, et/ou une sensation de bien-être et/ou de plaisir.Son absorption et son élimination se font par voie respiratoire, son action est rapide et réversible en quelques minutes. Son inhalation s’effectue le plus souvent au moyen d’un masque « nez-bouche » ou nasal hermétique (ex : soins dentaires) à usage unique ou d’un embout buccal. Ces systèmes étant reliés à la bouteille par un dispositif d’administration avec un ballon ou encore avec une valve à la demande (système d’auto-administration).
Pour la sécurité du patient

• La dispensation se fait sur prescription médicale nominative ou en application d’un protocole délégué et signé selon les lieux d’exercice.
• Le soignant doit connaître les principales contre-indications liées d’une part à la possible diffusion du protoxyde d’azote (N2O) dans les cavités aériennes creuses (selon AMM : toute condition où l’air est piégé à l’intérieur du corps et où son expansion pourrait être dangereuse) et d’autre part les contre-indications liées au patient.
• De même, sauf situation particulière évaluée par le prescripteur, la dispensation doit rester dans les indications de l’AMM :

• • Une administration pour l’analgésie de courte durée des actes douloureux ou en cas de douleur légère à modéréechez l'adulte et l'enfant de plus d'un mois ;
  • Une sédation en soins dentaireschez les nourrissons, enfants, adolescents et les patients anxieux ou les patients handicapés ;
  • L’analgésie en obstétrique, en milieu hospitalier exclusivement, dans l'attente d'une analgésie péridurale, ou en cas de refus ou d'impossibilité de la réaliser ;
  • L’inhalationne doit généralement pas dépasser 60 minutes en continu par jour et en cas de répétition, elle ne doit pas dépasser 15 jours pour prévenir notamment le déficit en vitamines B12 ;
  • Le soignant doit s’assurer en amont qu’il y a un niveau de MEOPA suffisant dans la bouteille pour effectuer le soin pour protéger le patient d’une hypoxie ;
  • Le débit doit être en permanence adapté à la ventilation du patient en recherchant le débit efficace le plus faible ; pour ce faire l’utilisation d’une valve à la demande déclenchée par l’inspiration du patient permet de maîtriser les émissions et de répondre au mieux au besoin du patient ;
  • L’administration doit être mentionnée dans le dossier médical du patient.

Pour la sécurité du soignant Selon l’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles), toutes expositions professionnelles confondues, « aucune hypofertilité ni issue défavorable de grossesse n’a été reconnue à ce jour en accident du travail ou maladie professionnelle » et : « il n’existe pas à ce jour de tableau de maladie professionnelle se rapportant aux effets sur la reproduction (tératogénicité, génotoxicité, cancéro-toxicité) »[1].
Le protoxyde d’azote reste néanmoins source de pollution potentielle des locaux avec un questionnement récurrent concernant son possible impact sur la fertilité et le développement fœtal. Il convient à ce titre de respecter les recommandations de l’INRS et de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) pour limiter l’exposition des soignants au protoxyde d’azote :

• Administrer dans un local suffisamment aéré ou ventilé permettant un renouvellement d’air par heure suffisant ;
• Fermer la bouteille entre 2 phases d’administration ;
• Utiliser un masque de taille adaptée au patient pour limiter les fuites de gaz ou utiliser, lorsque le soin le permet, un masque aspirant à double enveloppe pour une meilleure efficacité, recommandé par l’INRS et favoriser un système d’auto-administration par valve à la demande ;

Principe de fonctionnement d’un masque aspirant à double enveloppe

• Purger le dispositif d’administration uniquement lorsque cela est nécessaire ;
• ET permettre la récupération et l’élimination du protoxyde d’azote à l’extérieur des bâtiments par la mise en place d’un tuyau d’évacuation des gaz à la fenêtre (dispositif passif), d’une prise SEGA « Système d’Évacuation des Gaz Anesthésiques » ou encore d’un dispositif de destruction du protoxyde d’azote (dispositifs actifs) (cf. Messer) ;
• Par ailleurs, il existe un suivi des volumes consommés (nombres de bouteilles distribuées à chaque service) par la pharmacie de l’établissement ;
• Enfin le stockage des bouteilles doit être sécurisé en position verticale dans un lieu réduisant ainsi l’accès aux bouteilles ; leur transport sur chariot adapté permettra d’en éviter la chute.

Une bonne qualité de dispensation
Elle est assurée par la mise en place des bonnes conditions d’administration ; Il s’agit en effet de permettre une efficacité maximale du MEOPA en respectant différentes consignes :

• Sur l’installation (masque hermétique, respiration facilitée)
• Le réglage du débit (en fonction de la respiration du patient et de la compliance du ballon)
• L’accompagnement du patient pendant le soin : ambiance calme, accompagnement verbal type distraction de préférence sur un thème choisi par le patient, un seul interlocuteur de préférence, et le maintien du contact relationnel.

Cette qualité dépend aussi du respect :

• Des indications,
• Des effets antalgiques et anxiolytiques attendus, tout en sachant que le MEOPA peut s’utiliser en complément de méthodes médicamenteuses et/ou non médicamenteuses.
• Une surveillance essentiellement clinique par le maintien d’un contact relationnel avec le patient tout au long de la dispensation permettra une évaluation du soulagement de la douleur, de la tolérance et un repérage des éventuels effets secondaires.

Malgré le respect de ces recommandations de bonnes pratiques, il existe parfois un mésusage du MEOPA en milieu de soin et celui-ci doit être prévenu. Ce mésusage est clairement à différencier du mésusage récréatif hors système de soins avec du protoxyde d’azote pur en vente libre pour la cuisine par exemple, ou plus récemment en gros conditionnement, à dessein. Cet usage délibérément toxicomaniaque est à l’origine de nombreux cas de défaillances neurologiques ou hématologiques relevés dans la littérature.

S’il reste rare en milieu hospitalier, des situations problématiques laissent supposer un mésusage du MEOPA le plus souvent par une surconsommation et des demandes répétées. Des facteurs comme une douleur sévère mal contrôlée, une pathologie chronique lourde avec des soins douloureux quotidiens et une vulnérabilité psychosociale doivent alerter et amener à établir une évaluation précise de la douleur et des protocoles d’administration. La formation des professionnels à la dispensation du MEOPA doit pouvoir inclure le repérage de ces risques qu’une prescription adaptée et une traçabilité de la dispensation permettent de limiter.

Enfin même si, à la différence du protoxyde d’azote pur, le risque addictif semble très limité avec du MEOPA et en cas de douleur, il persiste encore une croyance soignante très répandue qui peut amener à une sous-utilisation du MEOPA et à un mauvais soulagement des douleurs induites par les soins. La mise en place et le respect des bonnes pratiques, la traçabilité de l’utilisation, sont indispensables pour d’une part limiter l’exposition des soignants et d’autre part optimiser l’accès du patient au MEOPA. Cet antalgique aux propriétés idéales dans cette indication permet de répondre au droit le plus fondamental du patient qui est de prévenir et de soulager la douleur liée aux soins.

En conclusion :

• Une formation des professionnels est exigée et tracée pour pouvoir administrer ou participer à l’administration du MEOPA
• Les recommandations de bonnes pratiques de la dispensation de MEOPA sont simples et faciles à appliquer. Le respect de celles-ci permet d’assurer une dispensation en respectant des critères de qualité et de sécurité.
• Il est important que les soignants connaissent ces recommandations ainsi que les indications et éléments de surveillance du MEOPA pour permettre une meilleure accessibilité du patient à ce traitement antalgique légitime pour prévenir et soulager la douleur liée aux soins notamment la toilette.

[1] https://www.inrs.fr/risques/reproduction/ce-qu-il-faut-retenir.html (consulté le 03/10/2022)