Évaluation des pratiques sur la prise en charge de la douleur liée aux bains thérapeutiques chez les enfants brûlés.

Dr. Elvira CONTI

Service de chirurgie des brûlés, Hôpital Armand Trousseau, Paris

L’Institut de Veille Sanitaire recense 11000 patients brûlés en France, 35% sont des enfants. La brûlure représente la 5^ème cause de traumatisme chez l’enfant, 90% sont des accidents domestiques. L’âge moyen des enfants est de 3 ans avec un pic entre 0 et 2 ans.

La peau est le plus grand organe que nous avons : 2m². La brûlure est une destruction partielle ou totale de la peau, provoquée par un agent brûlant ayant comme conséquences des séquelles esthétiques et parfois fonctionnelles. La brûlure provoque de la douleur en particulier les cinq premiers jours. Les enfants qui présentent des brûlures profondes et/ou étendues sont hospitalisés pour les soins et pour la prise en charge de la douleur. L’évaluation de la douleur fait partie de notre préoccupation quotidienne.

En premier lieu, il faut gérer la douleur de fond liée à la brûlure et en parallèle la douleur provoquée par les soins. Notre protocole consiste à pratiquer des bains thérapeutiques quotidiens avec une exposition des lésions cutanées à l’air sous une lampe infrarouge et une pulvérisation deux fois par équipe des brûlures avec de la Chlorhexidine® aqueuse.

Ce protocole permet d’assécher la brûlure avec la formation d’une croûte qui fonctionnera comme un pansement biologique. Les bains et les pulvérisations permettent de maintenir propres les lésions cutanées.

Malgré notre expérience et l’habitude de la prise en charge de la douleur, les scores de douleur restent élevés chez les enfants très jeunes ayant plusieurs zones brûlées. Il est nécessaire d’évaluer quotidiennement la douleur afin d’ajuster les doses des antalgiques. Pour cela il faut utiliser des échelles appropriées à l’âge de l’enfant, les équipes soignantes doivent être formées également à la connaissance des moyens de distraction et d’hypno-analgésie.

Pour la prise en charge de la douleur de fond, nous utilisons du Paracétamol (1 dose poids tous les 6 heures), et Oramorph® (0,2 mg/poids tous les 4 heures). Pour la douleur provoquée par les soins, nous utilisons la prémédication suivante : Morphine 0,4/kg, Midazolam 0,4/kg et le MEOPA.

En cas de besoin ces protocoles peuvent être associés à des traitements non pharmacologiques : hypnose, relaxation, thérapeutique comportementale, distraction et contrôle du stress. Il est évident que si le traitement pharmacologique n’était pas optimal ces méthodes n’auraient pas de sens.

Un premier audit a été réalisé en 2013 dans l’unité de chirurgie des brûlés, à la suite duquel des actions correctrices ont été mises en place.

Un second audit a été réalisé en 2014 afin de mesurer l’impact des actions mises en place. Malgré ces évaluations, la prise en charge de la douleur lors des soins reste un souci pour l’équipe.

Ces deux audits successifs avaient mis en évidence la nécessité de mieux accueillir l’enfant et ses parents à l’arrivée, de mieux évaluer la douleur lors du 1^er bain afin de mettre en place une analgésie adaptée.

Nous avons réalisé un état des lieux de façon prospective pour évaluer la douleur liée aux bains thérapeutiques, afin de repérer des facteurs potentiels de douleur et en vue d’améliorer et d’harmoniser les pratiques.

Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective, n’entraînant aucune modification de la prise en charge habituelle des enfants.

Critères d’inclusion : enfants de 0 à 10 ans, ayant une brûlure aiguë nécessitant une prise en charge en hospitalisation, brûlure par liquide, flammes ou contact, toutes localisations confondues et sur une surface corporelle totale inférieure à 10%.

• Evaluation de la douleur réalisée lors de chaque bain thérapeutique avec l’échelle FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
• Si brûlure à l’air, FLACC au moment du nettoyage de la zone brûlée.
• Si brûlure sous pansement, FLACC au retrait du pansement ; pendant le nettoyage et à la réfection du pansement
• Evaluation de l’anxiété de l’enfant et des parents avant le début du bain par le soignant.

• Quinze enfants ont été inclus du 19/02/2018 au 28/03/20218 : 11 garçons et 4 filles, d’âge moyen de 2 ans.
• Treize enfants ont eu 5 bains, 1 enfant 4 bains et 1 enfant 3 bains, soit un total de 72 bains thérapeutiques observés. Les enfants n’ayant pas eu les 5 bains sont rentrés au domicile.
• Localisations multiples n=10, dont 7 avec atteinte des extrémités.
• Avant le début du 1er bain : brûlure à l’air (n=8), brûlure sous pansement (n=7).
• Soixante-quinze pour cent (75%) des bains ont été réalisés par un binôme soignants (infirmière/élève infirmière, infirmière/auxiliaire de puériculture), 25% des bains réalisés par un binôme soignant/parents.
• Quatre-vingt-sept pour cent (87,5%) des bains ont été réalisés avec des techniques de distraction : jouets, musique, chansons, bulles de savons, comptines, mobiles.

Cette étude a montré une bonne analgésie pour la douleur de fond et celle liée au bain, cependant les scores de douleur restent élevés chez les enfants très jeunes ayant plusieurs localisations.

Les facteurs de risque identifiés sont :

• l’âge (15-18 mois),
• les localisations multiples dont les extrémités,
• l’anxiété,
• la durée du bain > 15 mn,
• l’absence des parents
• le type de pansement.