MEOPA : bonnes pratiques et mise en place

Dr. Marguerite d’Ussel, Hôpital Saint-Joseph, Paris (75)

Grâce à ses propriétés antalgiques et anxiolytiques (1) efficaces et réversibles en quelques minutes (2), le MEOPA (Mélange Equimolaire et d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) est depuis plusieurs années recommandé par de nombreuses sociétés savantes (3,4) dans la prévention des douleurs provoquées ou le traitement de certaines douleurs aiguës, chez l’adulte et l’enfant.

Les patients et des soignants se montrent extrêmement satisfaits (5) dans l’utilisation de ce médicament ; pourtant, des polémiques, craintes ou fausse-croyances limitent encore son développement.

Il est utile de faire le point sur certaines notions faisant parfois la une des journaux afin d’informer correctement nos usagers et les professionnels qui les soignent.

Cela permet d’employer ce gaz efficacement et en toute sécurité.

1. Quels risques du MEOPA pour les patients ?

• Inefficacité

Pour optimiser l’efficacité du traitement, il est nécessaire de :

• Maintenir une administration continue durant 3 minutes avant de débuter le geste.
• Surveiller l’absence de fuite et le niveau de la bouteille.
• Stocker les bouteilles en position verticale et à une température > 0°C (risque de dissociation de l’oxygène et du protoxyde d’azote si températures négatives) et éviter le stockage des bouteilles de MEOPA au même endroit que celles d’oxygène (risque de confusion).

• Effets indésirables

La plupart d’entre eux sont en lien direct avec l’effet recherché (modification des perceptions sensorielles, rêves, sensations vertigineuses ou de perte de contrôle, excitation, hallucinations).

Certains effets réellement indésirables ont été rapportés dans la littérature comme une sédation profonde, des céphalées (par vasodilatation cérébrale), des nausées voire vomissements (sans incidence car les réflexes laryngés sont maintenus).

Ils sont réversibles (à l’arrêt de l’inhalation) et très rares : la revue de « Collado et al (6) » sur 47 802 sujets, évaluait à 0,11% le risque d’effets indésirables sérieux, sévères ou graves.

Pour éviter ces risques, il convient de :

• Conserver un contact verbal permanent avec le patient et favoriser l’auto-administration. La présence d’une tierce personne, surtout pour la 1^ère utilisation, est recommandée.
• Informer le patient sur le déroulement et les effets attendus du produit.
• Éviter l’association aux opioïdes ou benzodiazépines.
• Surveiller le patient et interrompre le geste et l’administration en cas d’apparition de signes d’inconfort.
• Respecter les contre-indications.

• Contre-indications

Les contre-indications du MEOPA sont essentiellement liées à la grande diffusibilité du protoxyde d’azote qui pénètre dans les cavités aériennes plus rapidement qu’il n’en sort, augmentant ainsi le volume des cavités à parois distensibles et la pression interne des cavités rigides.

De ce fait, le MEOPA est contre indiqué dans les cas suivants :

• Traumatisme crânien non évalué (risque d’HTIC), hypertension intracrânienne,
• Pneumothorax, accident de plongée, distensions abdominales, bulles d’emphysème, embolie gazeuse,
• Patients ayant subi une intervention chirurgicale oculaire avec utilisation de gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6).

Par ailleurs, le MEOPA est aussi contre-indiqué chez le patient nécessitant une ventilation en oxygène pur (car l’oxygène n’est présent qu’à 50% dans le mélange), ou présentant une obstruction des voies aériennes.

• Risques en cas d’exposition chronique

Le MEOPA inactivant la Vitamine B12 en cas d’administration chronique ou prolongée, les patients peuvent théoriquement développer des troubles neurologiques (myélopathies) en rapport avec une démyélinisation, ou hématologiques (anémie mégaloblastique et leucopénie) par défaut de synthèse de l’ADN.

Il est donc justifié de supplémenter en vitamine B12 les patients qui nécessitent des administrations chroniques, et de ne pas dépasser 60 minutes d’administration en continu, et 15 jours d’affilée.

• Risque d’abus ou mésusage

Ces derniers temps, le grand public est largement alerté sur les risques encourus par l’usage récréatif de protoxyde d’azote. Celui-ci est en effet en vente libre sous la forme de cartouches de siphons à chantilly et les jeunes y ont accès facilement pour bénéficier de ses effets euphorisants, seuls ou en association à des stupéfiants (7).

Les risques de ce type de consommation excessive et répétée sont neurologiques (sédation, myélopathie), psychiatriques (bouffée délirante) et aussi respiratoires, car le protoxyde d’azote est contenu pur dans ces cartouches, à la grande différence du MEOPA où il est mélangé à 50% d’oxygène.

Concernant les patients, le risque d’abus de substances potentiellement euphorisantes existe, qu’elle qu’en soit la voie d’administration. Les bilans de pharmacovigilance ont effectivement rapporté récemment quelques cas (8 entre septembre 2016 et décembre 2017). Mais il reste difficile, comme pour toute substance antalgique, de distinguer une dépendance et un recours au produit justifié par une douleur à soulager.

• Risque nosocomial

Dans le contexte actuel de pandémie à SARS Cov-2, il a été précisé en avril 2020 par l’ANSM (8) que l’utilisation d’un filtre à usage unique était rendue obligatoire pour éviter le risque de transmission (jeter le masque et le filtre après usage dans le collecteur DASRI).

2. Les risques du MEOPA pour l’environnement et le personnel

Le bénéfice du MEOPA pour les patients n’est plus à prouver, mais certains professionnels renoncent à le proposer, par crainte de ses effets sur la couche d’ozone ou sur leur propre santé; ces inquiétudes sont-elles justifiées ?

2.1 Le protoxyde d’azote : un gaz à effet de serre produit largement hors du cadre médical (9)

Le protoxyde d’azote participe en effet au réchauffement global, et contribue au phénomène de destruction de la couche d’ozone.

Mais le N₂O médical représente moins de 10% des émanations totales de protoxyde d’azote, essentiellement fournies par les engrais, fumiers, traitements des déchets ou transports routiers.

2.2 Risques d’une exposition répétée et chronique

En dehors des risques d’inactivation de la vitamine B12 déjà évoqués plus hauts, les données de toxicité chez l’homme sont difficiles à interpréter, notamment du fait d’exposition croisée à d’autres produits anesthésiques. De plus, les études sont limitées à l’exposition au protoxyde d’azote et non au MEOPA.

Aucune étude ne permet d’affirmer un rôle mutagène (10) ou cancérogène (11) du N₂O.

Quelques études ont mis en évidence un sur-risque d’avortements spontanés (12) ou des troubles de la fertilité (13) chez des professionnelles exposées régulièrement à des gaz anesthésiques.

Bien que la responsabilité du protoxyde d’azote ne puisse être établie, que d’autres facteurs de risque puissent être impliqués (surcharge de travail, stress, travail debout, etc…) et que le niveau d’exposition au protoxyde d’azote ne soit pas précisé (autres gaz, autres agents…) dans les études, ces résultats ont été considérés comme des signaux d’alerte par les organismes de protection des travailleurs.

Ceux-ci veillent donc à ce que les professionnels de santé ne soient pas exposés à des concentrations dépassant les seuils autorisés.

En France, la Direction Générale de la Santé indique depuis 1985 que la concentration maximale de protoxyde d’azote ne doit jamais dépasser à proximité du personnel 25ppm (parties par minute) ou 45 mg/m³.

Il s’agit bien d’une valeur ponctuelle et non une valeur moyenne sur une durée d’exposition prolongée comme dans les autres pays (il semblerait pourtant que ce soit une exposition prolongée qui ait des conséquences et non une exposition ponctuelle).

A l’hôpital Paris Saint-Joseph nous avons, en collaboration avec le service de santé au travail et le responsable de la prévention des risques professionnels, réalisé des mesures en différentes conditions réelles pour évaluer nos niveaux d’exposition (figures 1 et 2).

Figure 1

Figure 2

Au regard de ces données, nous avons recommandé l’aération des pièces lorsque cela est possible, et obtenu l’accord de notre direction d’équiper toutes les bouteilles de MEOPA de systèmes de valves à la demande (valves unidirectionnelles adaptant le débit aux besoins du besoin du patient, et permettant un recueil des gaz expirés).

Ces valves diminuent nettement les taux d’exposition au protoxyde d’azote des personnels et ceci a été confirmé par d’autres utilisateurs dont les mesures ont été publiées par l’INRS, l’Institut National de Recherche et Sécurité (14).

Par ailleurs, une étude médico-économique présentée par le CH de Saint-Quentin était favorable à l’utilisation de cette valve (15).

La seule limite à l’utilisation de cette valve concerne les sujets âgés, qui ont des difficultés mécaniques à la déclencher et pour lesquels l’ancien système (ballon avec débit continu) reste proposé.

Le travail du CLUD a ensuite été de former et d’informer tous les personnels sur l’intérêt de la mise en place de cette valve à la demande, et de faire appliquer le protocole établi sur la base de ces bonnes pratiques.

Un nouvel e-learning créé par le laboratoire commercialisant le MEOPA est proposé gracieusement à tous les professionnels de l’établissement, en complément d’une formation en présentiel, organisée dans les services. Selon le plan de gestion des risques du MEOPA, il est en effet obligatoire que tout le personnel administrant le produit soit correctement formé.

Afin de poursuivre le déploiement du MEOPA dans notre établissement, le CLUD mène actuellement un travail de sensibilisation des nouveaux secteurs où il pourrait être proposé aux patients (cardiologie, plateau technique interventionnel, imagerie…) mais le plus difficile reste encore de convaincre les médecins prescripteurs de son intérêt et de ses faibles risques…

Références

(1) Emmanouil, D. E., and R. M. Quock. "Advances in Understanding the Actions of Nitrous Oxide." Anesth Prog 54, no. 1 (2007) : 9-18

(2) Stenqvist O. Nitrous oxide kinetics. Acta Anaesthesiol Scand. 1994 ;38(8) :757‐60

(3) Vivien B, Adnet F, Bounes V, Chéron G, Combes X, David JS, et al. Recommandations formalisées d’experts 2010 : Sédation et analgésie en structure d’urgence (réactualisation de la conférence d’experts de la SFAR de 1999). Ann Fr Med d’Urgence. 2011 ;1(1) :57‐71

(4) Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions sanguines, lombaires et osseuses chez les patients atteints de cancer. Fédération Natl des centres lutte contre le cancer. 2005

(5) Salas S, Damien H, Étien C, Tuzzolino V, Favre R. Utilisation du MEOPA lors de la prise en charge des douleurs provoquées par les soins en cancérologie: faisabilité et évaluation de la satisfaction patients/soignants. Douleurs. 2009 ;10(1) :17‐25

(6) Valérie Collado et al. A review of the safety of 50% nitrous oxide/oxygen in conscious sedation. Expert Opin Drug Saf. 2007 Sep ;6(5) :559-71.

(7) ANSM. SYNTHESE DU RAPPORT D’EXPERTISE-Bilan d’Addictovigilance Protoxyde d’Azote-Données 2018- 2019. Juillet 2020

(8) https://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/COVID-19-Melange-equimolaire-d-oxygene-et-de-protoxyde-d-azote-MEOPA-ANTASOL-ENTONOX-KALINOX-OXYNOX-et-ACTYNOX-Precautions-d-emploi-lors-de-l-administration-du-MEOPA-aux-patients-Lettre-aux-professionnels-de-sante-actualise-le-20-05-2020

(9) https://www.ademe.fr/entreprises-monde-agricole/reduire-impacts/reduire-emissions-polluants/dossier/protoxyde-dazote-n2o/definition-sources-demissions-impacts-protoxyde-dazote#:~:text=Le%20protoxyde%20d'azote%20est%20un%20puissant%20gaz%20%C3%A0%20effet,r%C3%A9chauffement%20climatique%20de%20la%20plan%C3%A8te.

(10) Teresa Wrońska-Nofer et al. Oxidative DNA damage and oxidative stress in subjects occupationally exposed to nitrous oxide (N (2)O). Mutat Res. 2012 Mar 1 ;731(1-2) :58-63.

(11) Guirguis SS, Pelmear PL, Roy ML, Wong L : Health effects associated with exposure to anaesthetic gases in Ontario hospital personnel. British Journal of Industrial Medicine 1990, 47 : 490-497

(12) Boivin JF.Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a meta-analysis. Occup Environ Med. 1997 Aug ;54(8) :541-8

(13) Rowland AS1, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ. Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide. N Engl J Med. 1992 Oct 1 ;327(14) :993-7.

(14) Passeron et al. MEOPA et soignants : des niveaux d’exposition pas si hilarants. Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement May 2018 79(3):382-383

(15) http://www.euro-pharmat.com/communications-affichees/download/977/1931/170?method=view