La PCA au quotidien : éducation du patient, règles de surveillance, traçabilité

Stéphanie Mauboussin-Carlos – IDE au CETD de l’hôpital Saint-Antoine, Paris (75)

Dr. Julien Guerin – PH au CETD de l’hôpital Saint-Antoine, Paris (75)

Définition

La PCA (Patient-Controlled Analgesia ou Analgésie Contrôlée par le Patient) est une technique d’analgésie permettant au patient de s’auto administrer des bolus d’opioïdes forts (morphine, oxycodone, fentanyl, sufentanil…) en fonction de ses besoins par voie intraveineuse ou sous cutanée

Elle se présente sous forme d’une pompe programmable portable munie d’un bouton poussoir. Elle peut être utilisée tant en institution qu’au domicile, chez l’adulte et chez l’enfant.

Elle requiert une formation des soignants et du personnel médical et une éducation des patients voire des familles.

Les indications sont nombreuses

• Douleur aiguë (postopératoire, crise de drépanocytose…), le plus souvent en mode bolus seuls.
• Douleur chronique cancéreuse (douleurs cancéreuses mal contrôlées, instables, troubles digestifs liés à la maladie, douleur provoquée par les soins, retour à domicile), le plus souvent en mode continu et bolus.

Les règles de surveillance

• Surveillance infirmière : régulière, au moins une fois par équipe.
  • Evaluation de l’intensité douloureuse : EVA, EN, ou EVS
  • Effets indésirables :
    • Echelle de sédation : Recommandations de la SFAR 1999
    • Echelle de respiration
    • Autres : nausées, vomissements, constipation, hallucinations, rétention urinaire, prurit …
  • Nombre de bolus demandés / nombre de bolus reçus
  • Mode d’utilisation de la pompe
  • Quantité du réservoir, intégrité du dispositif, montage du système
  • Satisfaction du patient
  • Traçabilité écrite dans le dossier de soins du patient ou sur la feuille de surveillance spécifique, accessible à tous les professionnels de santé prenant en charge le patient

• Surveillance médicale : une fois par jour

Les échelles de sédation et de respiration :

• Echelle de sédation : Recommandations de la SFAR 1999
  • S0 = patient éveillé
  • S1 = somnolent, éveillable facilement
  • S2 = éveillable par stimulation verbale
  • S3 = éveillable par stimulation tactile

• Echelle respiratoire
  • R0 = normale et FR > 10
  • R1 = ronflements et FR > 10
  • R2 = irrégulière et/ou FR < 10
  • R3 = pauses ou apnée

Les avantages

La PCA procure au patient :

• Une meilleure stabilité analgésique grâce à l’anticipation des accès douloureux aigus ou paroxystiques,
• À un soulagement plus rapide de la douleur de fond,
• Une satisfaction comparativement aux autres administrations d’opioïdes (1-3)
• Une plus grande autonomie,
• Un meilleur confort,
• Une maîtrise des accès douloureux.

Le patient devient acteur de sa prise en charge. Les risques sont faibles et limités notamment grâce au verrouillage de la pompe.

En revanche, l’infrastructure doit être apte à gérer cette technique. En effet, il est important de prévoir des consommables, un stock d’opioïdes suffisant car le réservoir est rempli pour plusieurs jours et de pallier aussi les potentielles augmentations de doses.

Le personnel doit bénéficier de formations régulières pour acquérir une autonomie quant à la manipulation de la pompe.

L’éducation du patient

Nécessitant du temps, l’autonomie va s’acquérir grâce à la maîtrise de la technique.

• Le soignant doit s’assurer des facultés de compréhension du patient afin que celui développe des capacités d’auto soins et prenne des décisions adaptées et sécuritaires :
  • Explications sur la machine, le mode d’utilisation, la sécurité (période réfractaire), la quantité et le volume mis dans la cassette (pour ne pas entraîner de restriction de bolus),
  • Renouvellement des explications, si nécessaire, pour rassurer le patient et ses proches, surtout lors du retour à domicile et PCA installée dans le cadre de cette sortie,
  • Transmission à l’HAD (difficultés potentielles du patient, appréhensions éventuelles, mode d’utilisation).

• Cette éducation a pour but de permettre au patient :
  • D’être acteur de sa prise en charge,
  • D’anticiper les bolus en cas de douleur induite par les mobilisations, les soins,
  • De différencier la douleur de fond des accès douloureux,
  • D’adapter le nombre des bolus en fonction de l’intensité de sa douleur (permettant ainsi au médecin de modifier les doses en fonction des besoins du patient),
  • D’identifier les effets secondaires du traitement.

Références

(1) Zhiyou P., and al., Patient-controlled intravenous analgesia for advanced cancer patients with pain : a retrospective series study, Pain Research and Management, 2018 April 4, doi: 10.1155/2018/7323581

(2) Nijland L., and al., Subcutaneous or intravenous opioid administration by patient-controlled analgesia in cancer pain : a systematic literature review, Supportive care in cancer, volume 27 pages 33-42, july 2018

(3) Abrolat M., and al., Patient-controlled analgesia: an Overview About Methods, Handling and New Modalities, Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2018 Apr;53(4):270-280