Utilisation du MEOPA à domicile/en dehors des structures hospitalières

Utilisation du MEOPA a domicile/en dehors des structures hospitalières

Pr Daniel Annequin Centre de référence de la migraine et de la douleur

Hôpital Trousseau 75012 Paris daniel.annequin@aphp.fr

Un itinéraire atypique pour un produit atypique

• 1850 : le protoxyde d’azote associé à l’oxygène est utilisé dans les blocs opératoires pour réaliser avec l’inhalation d’éther ou de chloroforme, les débuts de l’anesthésie générale.(1)
• 1950 : USA, le mélange gazeux oxygène protoxyde d’azote est réalisé grâce à un mélangeur associant 2 bouteilles distinctes d’oxygène et de protoxyde d’azote , par les dentistes ; une utilisation régulière au cabinet dentaire se pratique aux USA(2) ; des dizaines de milliers de patients (enfants et adultes) en bénéficient
• 1961 : Tunstall (Grande Bretagne) met au point des bouteilles de gaz contenant un mélange stable d’oxygène et de protoxyde d’azote à 50-50 (Entonox®) pour soulager les douleurs de l’accouchement(3)
• 1970 : Peter Baskett (Grande Bretagne) forme les ambulanciers à l’utiliser pour l’analgésie des premiers secours en dehors de l’hôpital
• 1972 : utilisation en Grande Bretagne du MEOPA par les infirmières et les kinésithérapeutes(4)
• Années 80, certains SMUR français utilisent le MEOPA de manière épisodique.
• 1989 : premières utilisations chez l’enfant à l’hôpital Trousseau (Paris) pour les ponctions lombaires et les myélogrammes(5)
• 1992 : présentation à la seconde journée PEDIADOL à l’UNESCO de vidéo illustrant l’évidence de l’efficacité du MEOPA pour les gestes invasifs (ponctions lombaires…)
• 1994 : l’AFSSAPS demande aux producteurs de gaz médicaux une AMM pour leurs produits (oxygène, air médical, protoxyde d’azote, MEOPA…) ; un vide juridique est ainsi créé : tous ces gaz utilisés quotidiennement n’ont pas de statut officiel car les dossiers d’AMM nécessitent de nombreux mois pour être finalisés.
• 1995 : Menace de grève des infirmières de Trousseau si on leur impose de réaliser les soins douloureux sans MEOPA[1] (6)
• 1996 : une plainte est déposée par un syndicat de pharmaciens à l’encontre des médecins de l’Hôpital Trousseau pour « exercice illégal de la pharmacie » (6)
• 1998 : l’Agence du médicament délivre au MEOPA le statut de médicament antalgique qui obtient une Autorisation Temporaire d’Utilisation de type cohorte avec pour chaque utilisation, une description des éventuels effets indésirables. L’utilisation est réservée à l’hôpital.
• 2000 : Publication de l’enquête française multicentrique sur l’utilisation du MEOPA chez l’enfant (n=1025) dans la revue « Pediatrics » (7)
• 2001 : seconde étude française parue dans le « Lancet » portant sur 7511 gestes et montrant le très grand niveau de sécurité de cette méthode antalgique(8)
• 2001 : le MEOPA obtient son autorisation de mise sur le marché (AMM) et devient un médicament à part entière.
• 2009 : l’AFSSAPS modifie l’AMM en sortant le MEOPA de la réserve hospitalière qui peut désormais être utilisé en « ville » en exercice libéral.
• 2009 : Recommandations de bonne pratique AFSSAPS « Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant » (9). Le MEOPA est le produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l’enfant car il possède un ensemble de caractéristiques originales : rapidité et réversibilité d’action, effet antalgique et excellent profil « bénéfice/risque » (Grade A). Le MEOPA ne permet pas de couvrir tous les actes et soins douloureux. Selon les indications, l’âge de l’enfant et l’expérience de l’équipe, 10 à 30 % d’échecs sont observés. Les enfants de moins de 2 ans ont des effets beaucoup moins marqués.
• 2011 : Un an après la sortie du MEOPA de la réserve hospitalière. Etat des lieux. Communication lors de la 6 me journée CNRD. 4 praticiens ; stomato, dentiste, ORL, dermato

Utilisation du MEOPA en Hospitalisation à domicile

Le Meopa a été utilisé pour la première fois en Hospitalisation à Domicile (APHP) en 1996 chez des patients adultes malades du SIDA présentant des ulcérations cutanées douloureuses de syndromes de Kaposi et chez certains malades âgés porteurs d’ulcères cutanés ou d’escarres rendus trop somnolents par un traitement antérieur (Dr Regis Patte).

Le film sur l’utilisation du MEOPA chez l’enfant à domicile est présenté à la 10ème journée PEDIADOL à UNESC0 en Décembre 2002 , il montre la réalité des bénéfices pour les enfants et les familles.

2011 Pemière Etude MEOPHAD (10)

En Octobre 2011 lors de la 6^è journée du CNRD, les premiers résultats sont présentés

9 HAD sur 13 (sur un total national de 279) utilisent le MEOPA

58 patients (35 adultes et 22 enfants) ont été évalués : 76 % déclarent être satisfaits ou très satisfaits du MEOPA

95 % souhaitent de nouveau bénéficier de MEOPA pour un prochain soin

2014 Film CNRD « MEOPA a domicile c’est possible »

Ce film évoque l’absence actuelle de remboursement du MEOPA en ville. En ciblant les bonnes indications du MEOPA, il est tout à fait possible d’améliorer notablement la qualité et l’efficacité des soins, en réalisant l’économie d’hospitalisations longues. Le CNRD et le réseau SOS Douleurs Domicile (Angoulême) ont présenté ce film à la 9ème journée du CNRD, à Paris en Octobre 2014, il décrit l’étude de faisabilité réalisée en Charentes auprès de plusieurs patients qui ont pu être traités avec succès (pansements d’ulcères de jambe) grâce au MEOPA.

2017 Seconde étude MEOPA en HAD[2]

27 HAD sur un total de 308 ont répondu au questionnaire en ligne

21 HAD utilisent le MEOPA, 3 déclarent le mettre en place prochainement

50% des répondants ont débuté le MEOPA après 2013

Le nombre de patients (6 réponses) ayant bénéficié de MEOPA est de 355 en 2014 et de 436 en 2015 ; chaque patient ayant le plus souvent plusieurs inhalations, on peut estimer le nombre total d’inhalations entre 1500 et 4000

Indications

• Pansements complexes, nursing, pose de sonde…

Bénéfices

• Efficacité, confort pour le patient
• Anxiolyse
• Antalgie rapide
• Effets très rapidement réversibles
• Accélère la cicatrisation
• Diminution des morphiniques

Inconvénients

• Logistique, transport des bouteilles
• Blocage administratif
• Nécessité d’être à 2 professionnels pour administrer le MEOPA
• Risque de mésusage

CONSOMMATION (m3) en France du MEOPA en Extra Hospitalier 2013 – 2015 (11)

Dentistes, dermatologues…

CONSOMMATION (m3) en France du MEOPA en intra Hospitalier 2013 – 2015

A l’hôpital : augmentation de 23518,6 m3, soit 30 % du volume des ventes.

En ville : augmentation de 2868 m3, soit 230,2% du volume des ventes pendant la période étudiée.

CONCLUSION

Cette méthode antalgique, simple, rapide possédant une très grande marge de sécurité se développe largement en milieu hospitalier mais elle reste marginale en HAD ; un effort de sensibilisation et de formation devrait permettre de largement mieux diffuser ce moyen antalgique bénéfique aux patients et aux équipes. En médecine libérale, le verrou principal demeure l’absence de remboursement.

1. Boyle HE. Nitrous oxide: history and development. British medical journal. 1934;1(3812):153-5. Epub 1934/01/27.
2. Jastak JT, Donaldson D. Nitrous oxide. Anesthesia progress. 1991;38(4-5):142-53. Epub 1991/07/01.
3. Tunstall ME. Obstetric analgesia. The use of a fixed nitrous oxide and oxygen mixture from one cylinder. Lancet (London, England). 1961;2(7209):964. Epub 1961/10/28.
4. Baskett PJ. The use of Entonox by nursing staff and physiotherapists. Nursing mirror and midwives journal. 1972;135(11):30-2. Epub 1972/09/15.
5. Dollfus C, Annequin D, Adam M, Nicolas C, Ouin A, Murat I, et al. Analgesie par le protoxyde d'azote pour la pratique de gestes douloureux en onco-hematologie pediatrique. Paris, FRANCE: Expansion scientifique publications; 1995. p. 55.
6. Annequin.D. La saga du MEOPA. T'as pas raison d'avoir mal Le combat d'un médecin contre la douleur de l'enfant. Paris: La Martiniere; 2002. p. 204.
7. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures: A French survey. Pediatrics. 2000;105(4):E47. Epub 2000/04/01.
8. Gall O, Annequin D, Benoit G, Glabeke E, Vrancea F, Murat I. Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. Lancet. 2001;358(9292):1514-5. Epub 2001/11/14.
9. Annequin D. [French guidelines for the pharmacological treatment of acute and chronic pain in children]. Archives de pediatrie : organe officiel de la Societe francaise de pediatrie. 2010;17(6):663-4. Epub 2010/07/27. Prise en charge medicamenteuse de la douleur aigue et chronique chez l'enfant. Recommandations AFSSAPS de bonne pratique (RBP).
10. Gatbois E, Balladur E, Grisolet G, Galinski M. Evaluation de l’utilisation du MEOPA en HAD: étude MEOPHAD-Résultats préliminaires. Douleur provoquée par les soins.6.
11. ANSM. Résultats du suivi national d’addictovigilance des médicaments contenant du MEOPA Comité technique des Centres d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance [Internet]. 2016. Available from: http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/e0ad6a37715f9e67252b49c91dd34fca.pdf.

[1] https://drive.google.com/file/d/0Bxgk5RAak1MyNi1nYkZfUmZ1dk0/view?usp=sharing

[2] Remerciements : Dr Mickael BENZAQUI, Guenièvre GRISOLET, Patricia CIMERMAN Dr Frederic MAILLARD et tous les professionnels ayant répondu au questionnaire