       MEOPA en médecine libérale : expérience SOS médecins Type de document : Actes de congrès Date : 12/10/2017 Lieu : Faculté de Médecine des Saint-Pères, Paris Mots clés : MEOPA / secteur libéral / soins à domicile / Journée / CNRD MEOPA en médecine libérale expérience de SOS médecins Nantes Dr. Ludovic Huchet, Dr. Patrick Guerin, SOS MEDECINS NANTES (44)
Introduction L’analgésie par inhalation d’un mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde d’azote MEOPA est permise depuis l’AMM de 2001 en milieu strictement hospitalier. L’AFSSAPS a permis en 2009 un reclassement du mélange gazeux en catégorie médicament réservé à usage professionnel. Il permet son utilisation en extra hospitalier par le personnel médical et paramédical. L’ANSM a rappelé en 2016, dans une lettre aux professionnels de santé, les règles de bon usage et de sécurité d’emploi du MEOPA. Si son mode d’administration non invasif, sa rapidité d’action et de réversibilité des ses effets ne sont plus a démontrer : qu’elle est l’expérience sur le terrain de son utilisation par une association de médecins de permanence de soins SOS Médecins ?
Objectif La révision de l’AMM de novembre 2009 par l’AFSSAPS fait sortir le MEOPA de la réserve hospitalière pour une utilisation hors établissement de santé. Les pré- requis sont : un suivi national pour addictovigilance et pharmacovigilance, une formation obligatoire du personnel soignant, un volume des bouteilles limité à 5 litres et la traçabilité et la sécurisation de distribution. L’indication du MEOPA est « l’analgésie des actes douloureux de courte durée ou lors de l’aide médicale d’urgence, ainsi que la sédation en soins dentaires chez les enfants, les patients polyhandicapés ou anxieux. ». SOS MEDECINS NANTES utilise le MEOPA depuis plus de 7 ans. Il nous a paru intéressant sur une période de deux mois (juin et juillet 2017) d’étudier le mode d’utilisation et les indications de cette analgésie inhalée dans nos centres de consultation.
Méthode de travail Notre utilisation quotidienne ne sera étudiée qu’au sein de nos consultations. Le MEOPA n’est pas réputé stable aux écarts de températures donc peu conseillé au transport à domicile (stocké en voiture). Nous avons colligé 278 dossiers d’actes douloureux pouvant requérir l’indication du MEOPA, tous âges confondus. Nous avons relevé la répartition en fonction du sexe, de l’âge, des types d’acte, l’efficacité de l’analgésie avec ou sans nécessité d’un complément d’anesthésie locale ainsi que l’étude des effets indésirables et la nécessité d’aide pour l’inhalation. Enfin nous avons noté la satisfaction du médecin utilisateur. Résultats 66,1 % sexe masculin et 33.9% sexe féminin. 27.8% ont reçu du MEOPA contre 70.7% non (1% a refusé) La réussite de l’effet du MEOPA a été observée dans 62.7% des utilisations, 30.7% requérant une anesthésie locale complémentaire et dans 6.7% on a constaté inefficacité ou intolérance. 73.3% des médecins ont eu recours à une aide pour administrer le MEOPA (parent à 95%), 26.7% se l’administrait seul. Les actes douloureux retenus sont : 36.7% de sutures de plaie, 35.2% de plaies à explorer, 12.6% de plaies fermées à la colle chirurgicale. Les 16% restants portent sur des hématomes sous unguéaux, des brûlures, des corps étrangers ou excision d’abcès, pronation douloureuse, réduction d’un décalottage de phimosis. 7% ont se sont plaints d’effets indésirables : 1/3 d’euphorie 1/3 agitation et 1/3 peur du masque. Répartition selon les tranches d’âge : -Pour les enfants de 1 mois à 1 an (3.5% de notre série) : 10 enfants de 9 mois à 1 an. 70% de garçons pour 30% de filles. 80% ont reçu du MEOPA avec une réussite de 100%. Pour ceux qui ont reçu du MEOPA : 40% étaient des sutures, 30% de plaies à nettoyer, de brûlures ou corps étranger à retirer. -pour les 1 à 5 ans (26.2%de notre série): 80% de garçons pour 20% de filles. 53% ont reçu du MEOPA pour 45% qui n’en ont pas reçu avec une réussite de 66.7%.Nécessité d’anesthésie locale complémentaire de 27.3%. Les actes douloureux sous MEOPA se répartissaient en : 54.5% de sutures au fil, 15.2% de fermetures à la colle, 12.1% plaies à nettoyer et explorer et 18% d’actes divers (prise de sang, pronation douloureuse, réduction d’un phimosis décalotté, brûlure.) -les 6 à 10 ans (20.1%) : 62.5% de garçons pour 37.5% de filles. 44.6% ont reçu du MEOPA contre 55.4% non. La réussite est de 72% contre 24%. Pour ceux qui ont reçu du MEOPA 71.9% ont été suturés au fil, 11.9% collés et 12.6% étaient des explorations de plaie. 3.8% étaient des brûlures, évacuation d’abcès et une piqure d’hyménoptère. -les 10 à 50 ans (38%) : 65.6% d’hommes pour 34.6% de femmes. 18.6% ont bénéficié de MEOPA contre 78.5%. Réussite de 47.6%, contre 38.1% requérant une anesthésie locale. 69.6% ont été suturés au fil, 21.7% ont subit une exploration nettoyage de plaie seule et 9.6% ont été collés ou ont eu une évacuation d’hématome sous unguéal, d’un abcès ou une brulure. -les 50 à 103 ans (11.1%): 58.1% d’hommes pour 41.9% de femmes. 99% n’ont pas eu de MEOPA. L’acte douloureux était une suture chez une patiente démente.
Discussion Il est observé une utilisation modérée du MEOPA à hauteur de 27.8% tous âges confondus. Ceci peut paraitre peu par rapport aux nombres d’actes douloureux que nous pratiquons. . L’enfant de 1 à 10 ans bénéficie de la plus part des actes sous MEOPA (49.8%). L’adulte de plus de 50 ans n’y a un accès qu’anecdotique mais d’indication « historique » chez une patiente âgée démente : rappel de l’AMM « analgésie chez le patient polyhandicapé ou anxieux ». L’utilisation du MEOPA semble insuffisante. Il n’y a pas de chiffres clairs dans la littérature ni dans l’argumentaire de l’AFSSAPS de 2009 sur la proportion d’utilisation du MEOPA et les indications réelles dans un service d’accueil des urgences ou de permanence de soins. Le MEOPA reste utilisé principalement pour les sutures par fil avec une réussite dans près de deux tiers des cas sans nécessité d’anesthésie locale. La seconde utilisation reste le nettoyage et exploration de plaies. La tolérance observée dans notre série est excellente avec seulement 7% d’effet indésirables relevés mais aucun effet indésirable « grave » décrit par la littérature. L’AFSSAPS cite 140 références entre 1971 et 2007 sur une cohorte de 47 802 sujets avec un effet indésirable grave sévère ou majeur à 0.11%. Il précise que « Leur réversibilité dès l’arrêt de l’administration est plus rapide que l’analgésie intraveineuse en pré hospitalier ce qui en fait une produit efficace et sûr. » Notre série conforte l’idée de sécurité d’utilisation par notre centre de consultation. Nous avons peu d’actes douloureux en dehors des plaies à explorer ou à suturer. Notre activité de consultation ne se prête pas aux actes de ponction, prélèvement, réduction de fracture ou luxation, sondage gastrique ou urinaire décrits dans l’AMM des indications du MEOPA. L’indisponibilité du MEOPA transportable à domicile pour certain actes au lit du patient, faute de stabilité aux températures extérieures dans une voiture de SOS Médecins nous fait défaut Nous observons une nécessité de l’aide d’une tierce personne (souvent les parents) pour maintenir le masque administrant le MEOPA proche de ¾ des gestes. La littérature est plus en faveur d’une auto administration du gaz, mais reconnait un plus grand risque d’échec de l’effet analgésiant avec une administration non aidée. Nous avons privilégié manifestement l’efficacité. 84% de nos médecins l’utilisant restent satisfaits de l’utilisation de ce mode d’analgésie pour son efficacité en moins de 3 minutes dans les 2/3 des cas administrés et la réversibilité de ses effets pour un retour à domicile en sécurité sans surveillance nécessaire. Nous n’avons pas recueilli le temps d’utilisation du MEOPA lors de nos actes de « petite chirurgie ». Vraisemblablement nos plaies ou sutures à explorer ne sont pas des actes dépassant les 60 minutes requises par l’AFSSAPS. Il n’en est pas moins un produit cher à utiliser (estimation à 2 euro la minute) pour un acte qui n’est pas coté dans la nomenclature des actes médicaux de la CPAM. SOS Médecins (médecins conventionnés secteur 1 sans dépassement d’honoraire) a choisi la qualité maximale de prise en charge des urgences de permanence de soin en se dotant du MEOPA.
Conclusion Notre série confirme la facilité d’utilisation, la sécurité et l’efficacité de l’utilisation du MEOPA dans nos cabinets de consultation et de permanence de soins extrahospitaliers SOS MEDECINS. Malgré l’absence de rémunération de cette utilisation, nous lui avons donné une importance croissante en 7 ans d’utilisation. Les médecins satisfaits de son utilisation ressentent une qualité des soins administrés et un confort manifeste. Elle semble encore pourvoir se développer et l’utilisation au domicile au chevet des malades pour certains actes nous manque (défaut de transport et stockage en véhicule).
Bibliographie 1 AFSSAPS plan de gestion de risqué concernant la sortie de la réserve hospitalière de certaines spécialités à base de mélange gazeux équimolaire d’oxygène et protoxyde d’azote (MEOPA) septembre 2014 2 ANSM lettre professionnel de santé : rappel dur le bon usage et la sécurité d’emploi du MEOPA septembre 2016 3 Williams V, Riley A, Rayner R et al.Inhaled nitrous oxide during painful procedures : a satisfaction survey 4 Annequin D, Carbajal R, Chauvin P et al. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures : a french survey. Pediatrics 2000 ; 105 : e47. 5 Afssaps. Recommandations de bonne pratique 2009 : Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. 6 D. ANNEQUIN mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) mise au point et actualisation protocole PEDIADOL juillet 2013 |
