FICHE : Parcours de santé d’une personne présentant une douleur chronique

L’essentiel:

1. Une plainte douloureuse d’une personne doit toujours être écoutée, prise en compte et remise en perspective dans son contexte biopsychosocial, en particulier quand elle est persistante ou chronique. Les situations d’urgence (drapeaux rouges) doivent toujours être éliminées, les facteurs de chronicisation (drapeaux jaunes) recherchés, un diagnostic posé avec l’étiologie et/ou la physiopathologie précisées, enfin une prise en charge adaptée proposée dans des délais médicalement et éthiquement acceptables.

2. La prise en charge de la douleur chronique est nécessairement centrée sur le patient. Elle est élaborée et mise en œuvre avec son accord et sa participation. Elle peut nécessiter un changement de son mode de vie et une réorientation socio-professionnelle ou une adaptation scolaire. Elle doit favoriser l’autogestion par le patient et justifie d’une éducation pour la santé, voire d’une éducation thérapeutique.

3. La prise en charge d’une personne souffrant d’une douleur chronique ou d’une douleur en voie de chronicisation est rarement curative, le plus souvent réadaptative, multimodale et de longue durée. Elle peut comprendre des traitements médicamenteux, non médicamenteux, et éventuellement des techniques interventionnelles. Elle vise une diminution de la douleur à un niveau acceptable pour le patient et une amélioration de sa qualité de vie et de son état fonctionnel, rendant possibles les activités de la vie quotidienne, professionnelles ou scolaires. Elle doit s’appuyer sur une démarche scientifique validée, considérer les risques de mésusage ou addictifs, en particulier pour les traitements morphiniques dans les douleurs non cancéreuses, et prémunir contre toute dérive au regard de l’emploi de thérapies dites intégrative ou alternatives.

4. Le parcours de santé d’une personne souffrant d’une douleur chronique ou en voie de chronicisation relève d’une organisation en trois niveaux mobilisés selon le degré de complexité biopsychosociale de la situation du patient. Ce parcours nécessite un exercice coordonné des soins en équipes pluriprofessionnelles et pluridisciplinaires à tous les niveaux. Le patient évolue d’un niveau à un autre dans les deux sens selon l’évolution de sa situation sanitaire, mais aussi psychosociale. Quel que soit le niveau de prise en charge, le suivi du patient par le médecin traitant et l’ESP en niveau 1 se poursuit.

5. Le niveau 1, en ville, doit être en mesure de prendre en charge l’essentiel des patients douloureux chroniques et/ou l’essentiel de leur parcours. L’exercice coordonné des soins autour du médecin traitant (ou du médecin de premier recours) mobilise l’ESP et les médecins spécialistes de second recours, le cas échéant en maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), centre de santé ou communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS). L’ESP, pour ce parcours, se compose principalement du médecin traitant, de l’infirmier, du masseur-kinésithérapeute, du pharmacien et du psychologue. D’autres professionnels, tels que le médecin du travail, le médecin ou l’infirmier scolaire, l’assistant de vie sociale, l’enseignant APA-S peuvent aussi être mobilisés.

6. Le niveau 2, les consultations et centres d’évaluation et de traitement de la douleur chronique, dans les missions qu’ils ont en commun, ainsi que les services hospitaliers de spécialité sont mobilisés par les médecins du niveau 1 en cas de douleurs chroniques rebelles. Le niveau 3, les centres d’évaluation et de traitement de la douleur chronique, dans les missions qui leur sont propres, sont mobilisés par le niveau 2 pour les situations difficiles dépassant leurs capacités d’évaluation ou de prise en charge.

7. Les médecins de premier recours, et plus largement les ESP, bénéficient de services de soutien facilitant les évaluations et les prises en charge de personnes atteintes de douleurs chroniques de plus en plus complexes en ville. Ces services d’interface sont portés par les consultations et centres d’évaluation et de traitement de la douleur chronique de proximité, au mieux dans le cadre d’un partenariat avec une CPTS. Ils comprennent une hotline dédiée, des outils de télésanté, de partage des données et de partage des savoirs, ainsi que des formations."