Les patients sont demandeurs d’un accompagnement global et personnalisé. C’est une des raisons qui explique le recours fréquent aux approches complémentaires. Outre les non-répondeurs et les personnes pour lesquelles les médicaments sont contre-indiqués, le danger de recourir uniquement aux médicaments est la iatrogénie liée à leur surutilisation et une diminution de leur efficacité. De plus, l'approche médicamenteuse ne traite pas les facteurs psychologiques et sociaux qui peuvent contribuer à la migraine, tels que le stress, les habitudes de sommeil et l'alimentation. Par conséquent, pour certains auteurs, les approches non pharmacologiques sont indispensables. Dans un certain nombre de cas et grâce à certains outils, un corpus suffisamment étoffé d’essais cliniques non médicamenteux existe pour trancher sur le réel intérêt de ces pratiques très hétérogènes.

Les approches non médicamenteuses de la migraine à l’épreuve de la science

Thérapies comportementales et cognitives, réduction du stress basée sur la pleine conscience, biofeedback, techniques de relaxation, neurostimulation non invasives, approches nutritionnelles et nutraceutiques : les approches non médicamenteuses sont parfois négligées par les médecins, principalement en raison du manque de données cliniques solides. D'un autre côté, certains praticiens se basent davantage sur des explications mécanistiques pour proposer un éventail plus large d'interventions, bien que plus empiriques.

Heureusement, des auteurs ont réalisé des revues approfondies de la littérature scientifique pour évaluer l'efficacité de ces différentes interventions et émettre des recommandations lorsque possible. La recherche scientifique sur les approches non pharmacologiques est riche, avec environ 70 essais cliniques sans médicaments publiés chaque année pour la prise en charge des migraines.

Une application appelée Kalya Pro, permet de suivre ces publications scientifiques et d'estimer de manière dynamique l'effet des interventions non médicamenteuses dans différents contextes cliniques. Cela aide à lutter contre les opinions tranchées, les discours polarisés et les visions idéologiques. L'application fournit une vue d'ensemble des techniques disponibles, en indiquant leurs chances d'efficacité et les risques potentiellement associés, offrant ainsi aux praticiens une vision globale des options thérapeutiques.

La médecine du mode de vie

Des recommandations d’hygiène de vie ont été formulées par certaines sociétés savantes (1–3) en raison d’un faisceau de preuves observationnelles, cliniques et mécanistiques telles que la réduction de l'inflammation systémique, de la sécrétion d'adipokines et du stress oxydatif, qui peuvent contribuer à la migraine en sensibilisant le système trigéminovasculaire. En voici un résumé :

1. empêcher la prise de poids,
2. éviter les situations de stress élevé,
3. maintenir un cycle régulier de sommeil,
4. suivre une alimentation saine,
5. pratiquer un niveau suffisant d’activité physique hebdomadaire (recommandation forte de la Société Française de Neurologie en 2021).

Cependant, il s’agit plus d’objectifs que de stratégies de modifications du mode de vie et on perçoit toutes les difficultés que représentent changement de comportements quotidiens.

La gestion du stress

Pour gérer activement le stress psychologique et réduire le risque de migraines liées aux perturbations des circuits cérébraux associés à la douleur, aux émotions et aux comportements liés au stress, différentes méthodes de gestion du stress ont été étudiées. Par exemple, les thérapies comportementales telles que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR) ont montré des résultats prometteurs.

La TCC aide les patients à identifier et à modifier les pensées et les comportements qui peuvent contribuer aux migraines, ce qui peut réduire leur fréquence. La MBSR peut aider à réduire la douleur et la fréquence des migraines en enseignant aux patients à se concentrer sur le moment présent et à réduire leur réactivité émotionnelle, bien que le niveau de preuve de l'efficacité de la MBSR selon Kalya Pro soit actuellement nul.

D'autres approches de gestion du stress, telles que la relaxation musculaire progressive, le biofeedback et la thérapie par l'art, peuvent également être bénéfiques pour réduire le stress et améliorer la qualité de vie des personnes souffrant de migraines. Le biofeedback, par exemple, peut réduire la fréquence et l'intensité des migraines, mais le niveau de certitude de cette affirmation selon Kalya Pro est faible.

La gestion du sommeil

Comme l'a montré l'étude Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO), un sommeil de mauvaise qualité et des troubles du sommeil sont des facteurs de risque de transformation de la migraine épisodique en migraine chronique (4). Les troubles du sommeil peuvent aggraver la migraine (5). Ces troubles sont extrêmement fréquents, comme le montre la récente méta-analyse mentionnée. En effet 48 % des migraines sont associées à des troubles du sommeil (6). En outre, un mauvais sommeil a également été associé à la présence de migraines chez les adolescents (7–10).

De plus, le manque de sommeil peut augmenter le stress et la fatigue, qui sont des déclencheurs courants de migraines. Enfin, le manque de sommeil peut affecter la qualité de vie et la capacité à faire face aux symptômes de la migraine. Ces éléments ont poussé l’American Academy of Neurology à recommander de « dormir régulièrement et suffisamment » (1).

La gestion de l’alimentation

Certains aliments peuvent déclencher des migraines chez certaines personnes, même si le mécanisme exact n'est pas clair et que le consensus n’existe pas autour de leur véritable effet causal. Citons tout de même les plus cités : le vin rouge et l'alcool, le chocolat, la caféine dans des produits tels que le café, le thé, le cola, le chocolat, les aliments transformés, certains fruits de mer et poissons, la crème glacée, les aliments contenant des nitrates tels que le bacon, les hot-dogs, le jambon et le salami, les aliments contenant de la tyramine tels que le fromage vieilli, le fromage cheddar, les haricots, les poissons fumés, la viande non fraîche, les agrumes, les avocats, les bananes et les oignons, et les aliments contenant du glutamate monosodique, qui est utilisé comme exhausteur de goût dans de nombreux types d'aliments tels que les soupes séchées, les vinaigrettes, les aliments transformés, certaines sauces, les aliments collationnés et les aliments en conserve ou surgelés. Cependant, chaque aliment peut ou non déclencher une migraine chez une personne, et la Société Danoise des Céphalées recommandent que les patients enregistrent les facteurs stimulants possibles pour aider à identifier les déclencheurs (3).

Plus important encore, le rôle de l'alimentation dans son ensemble est crucial pour les personnes atteintes de migraines. Les régimes alimentaires qui modifient le métabolisme cérébral pour utiliser des produits différents du glucose, tels que le régime cétogène, ont montré des effets intéressants dans certaines études, quoi que des effets secondaires existent tels que des crampes musculaires et de la fatigue. Au final, la réduction de la fréquence des migraines par les régimes cétogènes est soutenue par un niveau de preuve faible à modéré (11). Les études ont été limitées par la petite taille des échantillons, les conflits d'intérêts potentiels des auteurs, et un possible biais de publication. De plus, les instruments d'évaluation de la gravité des migraines sont hétérogènes, ce qui rend difficile les comparaisons directes ou les analyses statistiques. Pour cette raison, les régimes cétogènes ne sont pas recommandés par la Société Française des Céphalées (2).

Les mesures diététiques moins strictes, telles que la perte de poids chez les personnes obèses peuvent également réduire la charge de la migraine. En outre, l'irrégularité de la consommation de repas a également été associée à la présence de migraines chez les adolescents et est déconseillée par l’American Academy of Neurology (1).

La gestion de l’activité physique

L'activité physique régulière peut être un moyen efficace de prévenir les migraines et est recommandée par la Société Française des Céphalées (2). Les personnes qui mènent une vie sédentaire avec peu d'exercice ont une prévalence plus élevée de migraines (12), tandis que l'exercice régulier peut être un moyen efficace de prévenir les migraines (13). L'exercice physique régulier peut libérer des analgésiques endogènes après l'exercice, ce qui peut aider à réduire la douleur associée aux migraines (13–15). Cependant, il est important de noter que l'exercice physique intense peut également déclencher des migraines chez certaines personnes (14). Il est donc recommandé de faire attention à l'échauffement et d'éviter les intensités élevées pour éviter l'excès de métabolisme anaérobie, qui est le principal déclencheur de migraines (12).

La gestion de l’environnement

Outre le stress, l’activité physique trop intense, le manque de sommeil et les déclencheurs alimentaires éventuels, il existe plusieurs autres facteurs déclencheurs associés à la survenue des migraines, notamment la fatigue, les facteurs hormonaux tels que les fluctuations menstruelles, l'altitude élevée, la chaleur, les changements météorologiques, les bruits forts, les stimulations lumineuses, les odeurs puissantes, la consommation de caféine, l'anxiété ou encore les douleurs cervicales (16). Là encore, la certitude est limitée, les mécanismes exacts derrière ces facteurs déclencheurs ne sont pas clairs et peuvent varier d'une personne à l'autre. Il est recommandé que les patients identifient leurs propres facteurs déclencheurs pour mieux gérer leur migraine en utilisant par exemple des « journaux de maux de tête ».

Plus original, un environnement intérieur adapté aux personnes migraineuses a été imaginé par des chercheurs sur la base de la littérature scientifique non médicamenteuse (5). Celui-ci inclue des éléments de design biophiliques tels que des plantes, des matériaux naturels et des vues sur la nature et favorise les pratiques d'autosoins (espaces pour la méditation de pleine conscience, la relaxation, l’activité physique et la récupération grâce à un sommeil de qualité, systèmes d'éclairage adaptatifs et de sonorisation, zones pour l'aromathérapie).

Les « auto-soins »

Drainage lymphatique, Gua sha, réfléxologie et autres massages, de nombreuses techniques manuelles à priori peu risquées existent. Ces méthodes ont été testées pour diminuer l’intensité des migraines, parfois avec succès mais selon une méthodologie fragile (17–19) voire de manière non-scientifique (20). Plus sérieuse, une analyse de six études réalisée en 2022 a montré que l'application d'objets froids (bonnet, bandeau etc) sur la peau peut réduire temporairement la douleur de la migraine. Cette effet positif est soutenu par un niveau de certitude très faible à modéré (21).

En pratique, rouleaux & outils de massages, pierres, masque et bandeaux peuvent sans doute faire plus facilement l’affaire. Les média sont friands de ce type de méthodes simples et pratiques à proposer aux lecteurs. Boire plus d’eau, inhaler de l’huile essentielle de lavande ou de basilic : ces protocoles ont été mises en avant dans plusieurs média web pour diminuer la fréquence et l’intensité des migraine malgré la fragilité méthodologique des études (caractère observationnel de la première et caractère non reproduit des deux essais cliniques pilotes pour les suivantes) (22–24).

Une étude portant sur un point appelé PC6, à environ trois travers de doigts de la base du poignet sur la face interne du bras, souligne l’efficacité de cette méthode pour réduire les nausées liées à la migraine (25). Si la certitude d’un effet intrinsèque est limitée, le protocole apparait peu risqué et peut être tenté en pleine crise. De plus, 55 à 67% de l’effet des traitements est contextuel ce qui inclut l’effet placebo (26,27). Pourquoi ne pas en profiter ? Il ne s’agit pas d’un effet statistique mais bio-psycho-social, nous y reviendrons.

La micronutrition

Riboflavine

Les vitamines B, en particulier la riboflavine (vitamine B2), la pyridoxine (vitamine B6), l'acide folique (vitamine B9) et la cobalamine (vitamine B12), sont impliquées dans le métabolisme énergétique et la régulation de la fonction vasculaire.

La riboflavine apparait efficace sur l’intensité des migraines mais le niveau de preuve est faible selon Kalya Pro. Les lignes directrices de la Canadian Headache Society (CHS) ont donné à la riboflavine une recommandation forte basée sur des preuves de faible qualité pour le bénéfice, et des effets secondaires minimes.

Les lignes directrices de la CHS recommandent l'administration de riboflavine 400 mg par jour aux patients éligibles pour la prophylaxie de la migraine. Les lignes directrices de l’ American Academy of Neurology / American Headache Society (AAN/AHS) donnent à la riboflavine une recommandation de niveau B, indiquant qu'elle est probablement efficace et qu'elle devrait être envisagée pour la prévention de la migraine.

Les lignes directrices de l’European Federation of Neurological Societies (EFNS) donnent à la riboflavine une recommandation de niveau C, indiquant qu'elle est probablement utile pour la prévention de la migraine (28).

Coenzyme Q10

La coenzyme Q10 est un antioxydant qui pourrait protéger les cellules contre les dommages oxydatifs et améliorer la fonction mitochondriale. Elle pourrait également réguler la production de cytokines inflammatoires quoique l’effet sur la fréquence et l’intensité des migraines n’est pas probant versus placebo selon Kalya Pro.

Les lignes directrices de la CHS ont donné à la coQ10 une forte recommandation sur la base de preuves de faible qualité pour la prophylaxie de la migraine. Il est recommandé d'administrer une dose quotidienne de 300 mg de coenzyme Q10 à raison de 100 mg per os trois fois par jour.

Les lignes directrices de l'AAN/AHS et de l'EFNS ont donné à la coenzyme Q10 une recommandation de niveau C, indiquant qu'elle est possiblement efficace et qu'elle peut être utile pour la prévention de la migraine (28).

Magnésium

Le magnésium est impliqué dans la régulation de la fonction vasculaire et la transmission nerveuse. Il pourrait également réduire l'excitabilité neuronale et la libération de neurotransmetteurs impliqués dans la migraine. L’effet positif sur la baisse de la fréquence des migraines est soutenu par un niveau de preuve suggestif selon Kalya Pro.

Le CHS émet une recommandation forte basée sur des preuves de faible qualité pour soutenir l'utilisation du magnésium dans la prophylaxie de la migraine, à la lumière de certaines preuves de bénéfices et d'effets secondaires minimes. Les auteurs suggèrent une dose de 24 mmol (600 mg) de magnésium élémentaire sous forme de citrate de magnésium.

La ligne directrice AAN/AHS a donné au magnésium une recommandation de niveau B, et l’EFNS donne une recommandation de niveau C en soutenant l'utilisation de la même dose de magnésium que les lignes directrices canadiennes (28).

Pétasite

Bien que les rapports d'hépatotoxicité puissent conduire à des modifications d'utilisation du pétasite dans la prévention de la migraine, les lignes directrices actuelles de la CHS recommandent fortement l'utilisation du pétasite sur la base de preuves de qualité modérée pour la prophylaxie de la migraine à la dose de 75 mg deux fois par jour. Les consommateurs sont avertis que seuls les produits préparés commercialement dans lesquels les carcinogènes végétaux et les alcaloïdes hépatotoxiques ont été éliminés et qui ont été normalisés pour contenir un minimum de 15 % de pétasines peuvent être utilisés dans la prévention de la migraine. Les patients sont mis en garde contre la consommation de la plante sous toute autre forme. Au Canada, les 10 composés de pétasite homologués et disponibles dans le commerce ont tous été approuvés par Santé Canada pour l'absence d'alcaloïdes pyrrolizidiniques.

Sur la base des lignes directrices de 2012 et des deux essais de bonne qualité, l'AHS a donné une indication de niveau A et a considéré le pétasite comme une thérapie efficace qui devrait être proposée aux patients pour la prévention de la migraine.

L'EFNS n'a pas fait de déclarations officielles ou de rétractations concernant l'utilisation du pétasite dans la prophylaxie de la migraine après avoir classé le pétasite au niveau B ou "peut-être utile pour la prévention de la migraine" dans ses lignes directrices de 2009. Le Royaume-Uni a conseillé aux consommateurs de ne pas prendre de produits à base de pétasite non homologués (28).

Grande camomille

La CHS a émis une recommandation forte basée sur des preuves de qualité modérée contre la consommation de grande camomille pour lutter contre la survenue de la migraine citant les preuves indiquant que la grande camomille n'est pas meilleure que le placebo pour la prophylaxie de la migraine.

En revanche, l'AAN/AHS a recommandé la grande camomille comme probablement efficace et devrait être proposée à titre préventif (niveau B).

L'EFNS a déclaré que la grande camomille est peut-être utile pour la prévention de la migraine (niveau C) (28).

Vitamine D

La vitamine D pourrait réguler la fonction immunitaire et réduire l'inflammation. Elle pourrait également réduire la libération de peptides impliqués dans la migraine, tels que le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP). L’effet positif de la vitamine D sur la fréquence, l’intensité et la durée des migraines est soutenu par un niveau de preuve faible selon Kalya Pro.

Oméga 3

Les acides gras oméga-3 pourraient réduire l'inflammation et la douleur associée à la migraine. Ils pourraient également réguler la fonction vasculaire et la transmission nerveuse. Il est important de noter que les mécanismes d'action pour la migraine ne sont pas entièrement compris et que les preuves scientifiques sur leur efficacité sont limitées (niveau de preuve nul selon Kalya Pro).

Seules les lignes directrices de l'AAN/AHS traitent des acides gras polyinsaturés oméga 3 et leur donnent une indication de niveau U, citant des preuves inadéquates pour soutenir ou réfuter leur utilisation dans la prophylaxie de la migraine (28).

Mélatonine

La mélatonine a montré un rôle prophylactique bénéfique dans la migraine, avec un meilleur taux de réponse que le placebo dans la réduction de la sévérité de la migraine, de la durée moyenne des crises, de la fréquence moyenne des crises et de l'utilisation d'analgésiques mais le niveau de preuve de ces affirmations n’a pas pu être déterminé (29).

Les recommandations de la Société Française des Céphalées en matière d’interventions non médicamenteuses pour la migraine (2021)

Activité physique d’endurance

Encourager tout patient migraineux à pratiquer un exercice aérobique hebdomadaire comme alternative ou complément à la prophylaxie pharmacologique. Selon eux, Bien que le type d'activité physique varie selon les études, l'exercice aérobie (endurance), pratiqué plusieurs fois par semaine, présente un avantage certain.

Micronutrition & phytothérapie

Coenzyme Q10

Chez les patients souffrant de migraine épisodique et souhaitant un traitement prophylactique aux effets secondaires limités, proposer la co-enzyme Q10, la riboflavine à haute dose ou la mélatonine Modéré

Grande camomille & pétasite

Ne pas prescrire de plantes dans la prophylaxie de la migraine car la grande camomille n'a pas d'efficacité démontrée et la pétasite a une composition hétérogène comportant un risque d'hépatotoxicité Forte.

Interventions électriques & magnétiques

Chez les patients souffrant de migraine épisodique demandant des traitements non pharmacologiques ou obtenant une efficacité insuffisante avec les traitements pharmacologiques, proposer des thérapies de neuromodulation, en favorisant la neuromodulation électrique à distance pour le traitement aigu de la migraine et la stimulation nerveuse électrique transcutanée supra-orbitale pour la prévention de la migraine Forte

Acupuncture

Chez les patients souffrant de migraine épisodique qui demandent des traitements non pharmacologiques ou dont l'efficacité des traitements pharmacologiques est insuffisante, proposer l'acupuncture comme alternative ou complément à la prophylaxie pharmacologique.

Interventions psychologiques & psychocorporelles

Chez les patients souffrant de migraine épisodique ou chronique et présentant un stress important, de l'anxiété ou un handicap induit par la migraine, proposer des thérapies comportementales (relaxation, biofeedback et thérapies cognitivo-comportementales) ou une réduction du stress basée sur la pleine conscience comme thérapie complémentaire aux traitements pharmacologiques.

Les effets placebo et nocebo

Les traitements ne doivent pas leur efficacité uniquement à leur action pharmacologique. Des stratégies visant à renforcer l'effet placebo et à réduire l'effet nocebo peuvent également aider à gérer la migraine. Le placebo est le bénéfice thérapeutique ressenti après la prise d'un traitement inactif, tandis que le nocebo est la perception d'effets indésirables après la prise d'un traitement inactif. Ces phénomènes sont influencés par des mécanismes cognitifs de modulation de la douleur, et l'effet placebo dépend en grande partie du contexte psychosocial (30).

Dans les essais sur la migraine, l'effet placebo est très important, ce qui réduit l'efficacité des médicaments antimigraineux. Des études ont montré que jusqu'à 66% de l'effet des anticorps anti-CGRP et 57% de l'effet du valproate et du propranolol étaient attribuables à des facteurs contextuels, y compris l'effet placebo (26,27). Or des recherches ont également montré que les placebos sous forme de plantes, de vitamines, de médicaments homéopathiques, de dispositifs électromagnétiques fictifs et de traitements cognitivo-comportementaux fictifs avaient des effets similaires aux placebos pharmacologiques (31).

Il est clair que des facteurs non strictement biologiques jouent un rôle important dans la réponse aux traitements de la migraine. Plusieurs éléments tels que le mode d'administration des traitements, les attentes des patients, l'âge, le sexe et même la géographie peuvent influencer l'effet placebo. Il est donc essentiel d'adapter les traitements en fonction du profil de chaque patient.

La manière dont les médecins et les patients discutent peut également avoir un impact sur l'effet placebo et l'effet nocebo. Une réflexion approfondie sur leur pratique peut optimiser ces effets. En pratique clinique, la création d'un effet placebo peut apporter une valeur ajoutée à tout traitement pour améliorer les symptômes des patients migraineux. Éviter l'effet nocebo peut également contribuer au succès du traitement. Des formations sont disponibles sur ce sujet, par exemple celle proposée par la Non-Pharmacological Intervention Society.

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