Connaissances actuelles sur l’origine de la douleur migraineuse

La physiopathologie de la migraine est complexe, son étude est limitée par l’absence de modèle animal de migraine commune et la difficulté d’étudier le patient au cours d’une crise spontanée.

Le type et la localisation de la céphalée, les facteurs déclenchant ainsi que les symptômes associés, font souvent s’orienter le patient vers des étiologies diverses (sinus, ophtalmologique, digestive), alors qu’il s’agit d’une pathologie neurologique.

La recherche concernant la migraine a permis de mieux comprendre l’origine de la douleur migraineuse en identifiant les circuits qui vont s’activer au cours d’une crise de migraine. Quant au cerveau migraineux, sa spécificité repose sur un seuil d’activation neuronale plus bas, en lien avec une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux. Structurellement, le cerveau du migraineux ne diffère pas du cerveau du non migraineux.

Les premières recherches ont porté sur l’aura migraineuse qui précède la céphalée. Les manifestations neurologiques correspondent à un dysfonctionnement neuronal transitoire rapporté à la dépolarisation corticale envahissante (DCE). L’enregistrement EEG et l’imagerie fonctionnelle identifient cette dépolarisation (3 à 4 mm/min) qui classiquement se propage de la région occipitale vers les régions temporales, entraînant une oligohémie qui favorise la vasodilatation. La dépolarisation neuronale est à l’origine de la libération de neuro médiateurs qui participent à l’inflammation dite neurogène à l’origine de la céphalée. On comprend aussi le caractère souvent unilatéral de la douleur, la DCE se propageant sur un seul hémisphère.

Lors d’une crise de migraine sans aura, il est établi que le système trigémino-vasculaire est activé. Les fibres de la première branche du V, innervant les vaisseaux méningés, participe à l’inflammation dite « neurogène », aseptique, expliquant en partie la céphalée et le caractère pulsatile de la douleur (vasodilatation).

En parallèle, le 2ᵉ neurone active plusieurs noyaux du tronc cérébral, l’hypothalamus et le thalamus (lieu d’intégration de la nociception). Cette cascade d’activation ainsi que l’inflammation neurogène se font via une libération de neuromédiateurs dont le CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) principale cible des développements thérapeutiques ces dernières années.

Le système trigémino-vasculaire s’intègre dans le complexe dit trigémino-cervical, qui comprend des connexions avec le noyau salivaire supérieur et le ganglion sphéno-palatin), ainsi que les projections vers la moelle cervicale haute et les racines C1-C2 (expliquant les douleurs cervicales parfois présentes au cours d’une crise de migraine).

Dans la migraine sans aura, le mécanisme et le générateur de la survenue de la cascade d’activation ne sont pas clairement établis, et on oppose activations périphérique et centrale.

Il faut retenir que ces mécanismes sont enregistrés dans le cadre de la recherche, et que les explorations classiques (tomodensitométrie cérébrale, IRM cérébrale, EEG) sont normales chez un patient migraineux et ne permettent pas de poser le diagnostic qui repose uniquement sur l’interrogatoire.