       La douleur chronique : Histoire et civilisations  Date : 19/10/2023 Lieu : Espace Saint Martin, Paris Anthropologie de la douleurDocteur Patrick GINIES, Médecin algologue, anesthésiste-réanimateur. DEA de philosophie et de psychanalyse. Chef de service Département Douleur et maladie fonctionnelle CHU Montpellier
« La douleur est questionnement, le plaisir est réponse » Paul Valéry. « Je suis né de ma douleur » Antonin Artaud. « La douleur est un état de moindre perfection » Baruch Spinoza.
PLAN
3.1. L'INCONSCIENT SHUNTE L’ANTALGIE 3.2. LE PRÉCONSCIENT AIME LA DOULEUR 3.3. LA DOULEUR FAUSSE SENTINELLE 3.4. UN MALADE SEUL ET COURAGEUX 3.5. LA MORT 3.6. L'ENTOURAGE PROCHE (MAIS SI LOINTAIN) ET LE RESTE DE LA FAMILLE 3.7. L’ÉQUIPE SOIGNANTE 3.8. LE VOISIN DU DOULOUREUX COMME MIROIR DE L’IDENTITÉ SOCIALE 3.9. LE SOCIAL 3.10. L'ÉTHIQUE
4.1. LES PRINCIPAUX TYPES DE PERSONNALITÉ DES PATIENTS 4.2. LA PERSONNALITÉ DU SOIGNANT VUE PAR LE PATIENT 4.3. METTRE EN PLACE UNE CULTURE DE L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
POINTS CLÉS La douleur est aussi une plainte relative à l’histoire et à la géographie. La douleur signe un vide de sensation du reste du corps, un vide des autres émotions, un vide des relations sociales. La pharmacopée moderne et les mesures de satisfaction attestent d’une impuissance relative de nos actions de soulagement ; notamment car plus les liens sociologiques se délitent, plus la douleur perçue augmente. Nous allons analyser les échelons de résistance au soulagement rencontrés lors de la stratégie antalgique face à un patient douloureux : de l’inconscient au transcendantal. Enfin, l’anthropologie peut éclairer sur « qui est votre patient pour vous et qui vous êtes pour lui ? » pour une harmonie de la relation de soin. Nous aborderons l’anthropologie par la vision sociologique, puis médicale, enfin communicationnelle.
1. IntroductionL’objectif premier des propos qui suivent est d’offrir aux soignants des éléments pour comprendre un patient, sa douleur. L’anthropologie, qui étudie l’homme, l’humain, l’humanité, est une approche bien adaptée pour comprendre et pratiquer la médecine de la douleur. Elle est en effet une méthode heuristique (créant de l’intelligence) et épistémocritique (dépassant les frontières entre disciplines, elle permet de se servir des concepts pratiques d’une autre discipline pour résoudre le problème dans votre discipline). En comparant les manières d’interpréter le monde et la maladie dans des contextes différents, elle nous révèle les limites de nos systèmes d’interprétation. Ainsi, prenons une distance historique, et considérons la définition de la douleur que proposait, il y a deux siècles et demi, un chirurgien lyonnais formé à l’école vitaliste de la faculté de médecine de Montpellier, Marc Antoine Petit[1]. On observe, dans un style anachronique, la finesse de l’analyse : « Définition de la douleur. La douleur est cet état d'âme qui, comparant sa position présente à son passé, juge que le corps éprouve, dans quelques-unes de ses parties sensibles ou dans son ensemble, des déchirements ou des altérations qui en dérangent l'harmonie ». Il y a dans ces quelques lignes de la spiritualité (« âme »), de la chronologie (« présente et passé »), des données analysées par l’homme (qui « juge »), les bases de la phénoménologie (« éprouve »), de la linguistique, enfin la vision de la dysharmonie dans un système complexe (« harmonie »). Ajouté au fait que cette vision nous vient d’une société pourtant éloignée dans le temps et déiste, vous avez là l’exemple de l’éclectisme d’une pensée avant le rouleau compresseur réducteur de disciplines scientifiques fractionnées. Pour mémoire, rappelons la définition de la douleur par l’IASP (International Association for the Study of Pain)[2] : « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, ou ressemblant à celle associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ». La première définition embrasse plus de dimensions (la maladie, le malade, son écosystème) bio psycho environnementale. L’expérience clinique, surtout lorsqu’on a exercé dans des contextes divers et pendant plusieurs décennies, fait prendre conscience que la douleur est aussi une plainte relative à un contexte historique et géographique, qui va être déterminant du vécu subjectif. Chez de nombreux malades, la douleur signe un vide de sensation du reste du corps, un vide des autres émotions, un vide des relations sociales, qui renvoie non seulement à la fragilité du réseau microsocial du patient, mais aussi à la manière dont la société traite ses malades (et la douleur en général). C’est ici que l’expérience clinique rejoint la théorie anthropologique. En suivant les anthropologues américains Fabrega et Kleinman qui dans les années 1970 et 1980 ont proposé de considérer que toute maladie ou problème de santé peut être abordé au travers de trois dimensions : illness, disease, sickness[3]. Comme l’avait énoncé le médecin Leriche au XIXᵉ siècle, la « maladie du médecin » (objectivée, définie par les anomalies biocliniques, correspondant à disease) est différente de la « maladie du malade » (subjective, définie par ses perceptions et interprétations, correspondant à illness) ; le contexte socioculturel définit également un statut pour chaque problème de santé, correspondant à sickness, et pour les personnes qui en sont atteintes, plus ou moins valorisé, qui favorise ou pas l’insertion sociale. Ainsi, non seulement la dimension objective et biomédicale s’articule avec la dimension subjective de la maladie vécue par le patient, mais elles interagissent avec la dimension sociale au niveau microsocial du malade et au niveau macro social d’un contexte socioéconomique, culturel et politique. Ces trois dimensions conditionnent l’expérience de la douleur et son soulagement. Parmi les patients cancéreux, opérés et plus largement face à toute douleur, les mesures de satisfaction montrent des scores faibles qui attestent d’une impuissance relative de nos actions de soulagement. Ceci pourrait être expliqué par les limites de la pharmacopée eu égard aux dimensions sociales du traitement, car il semble que plus les liens sociologiques se délitent, plus la douleur perçue augmente. Le soignant, quel que soit sa spécialité, peut-il gérer ces déterminants sociaux du soulagement ? Je vais tenter de répondre à cette question à propos des patients douloureux rebelles. Pour cela, sur la base de mon expérience clinique et avec des emprunts théoriques à l’anthropologie, j’analyserai dix échelons de résistance au soulagement rencontrés lors de la stratégie antalgique. Préalablement, je montrerai comment le vécu de la douleur est influencé par les contextes. Ensuite, j’aborderai les déterminants de la relation de soin, qui conditionne le vécu de la douleur et son soulagement.
2. La physiopathologie de la douleur relativisée par l’histoire et la géographieLa douleur, il y a 20 générations et plus, ne semblait pas un si grand problème, le cancer, les rhumatismes et a fortiori la douleur n’étaient pas d’actualité. Famine, guerre, peste, puis tuberculose, constituaient des dangers plus immédiats (1). Depuis 1950, la douleur tient le haut de l’affiche. Et sans aller trop loin, à quelques heures de vol, dans des camps de réfugiés ou dans des états sans système sanitaire moderne, la douleur chronique peut être vue comme un problème de l’Occident et des sociétés vieillissantes. « La douleur est moins forte que la plainte » (2), la plainte est moins forte que la demande, la demande est moins forte que le besoin, le besoin est moins fort que le désir, le désir est moins fort que le manque. Conclusion, la douleur procède du manque, du vide existentiel très répandu et pourtant nécessaire moteur du vivant (3). Toucher une paramécie d’une pointe, et la cellule entière se rétracte, comme si la « douleur » sous l’aiguille, focalisait un stimulus et en même temps créait un vide perceptif sur le reste de l’enveloppe cellulaire, situation déclenchant un mouvement de la paramécie. La douleur est probablement une contingence ontologique du vivant. La douleur crée la souffrance, que nous retrouvons dans les études multiples sur les bilans de l’évaluation des douleurs chez les patients en douleur postopératoire, en douleur cancéreuse ou en douleur chronique. En effet, l’analyse sur le critère du vécu de la douleur montre l’existence de douleur d’intensité moyenne à forte dans 80% des cas en douleur postopératoire, 50% en douleur cancéreuse et 20% en douleur chronique, ceci malgré les progrès majeurs réalisés dans ces trois domaines (4). Ceci ne doit ni nous démoraliser ni nous faire revenir sur les progrès réalisés. Mais justement l’anthropologie et la sociologie nous expliquent que ces proportions sont des constantes humaines quelles que soient les époques et les sociétés (5). Et pourquoi ce fait ? Dans une société sans grand système de santé, la douleur est forte, mais pas son expressivité, car la plainte, le besoin, le désir sont autocensurés, alors que le manque est partout et dans beaucoup d’autres domaines (une expérience dans des camps de réfugiés m’a permis de voir que malgré des lésions nociceptives majeures, l’expression de la douleur n’est pas proportionnelle à l’altération de la chair). Dans les camps de concentration, plus la souffrance est grande (notamment par la torture), plus les stratégies de résilience sont déterminantes pour la survie. Un épisode durant la guerre, en 1944, fut emblématique. Dans les wagons de déportation, durant les trois jours de trajet, la mortalité était de 20 à 40% des déportés. Mais un médecin généraliste de Versailles, le Dr Paul Weil déporté, a pris en charge la gestion civile, morale et intellectuelle de son wagon, permettant la survie de tout le groupe de déportés de son wagon (6). Dans nos sociétés individualistes, matérialistes, le manque est exacerbé (car c’est le moteur de la valeur cardinale de ce dernier siècle : l’expansion, la croissance, l’impérialisme du désir nourri par le manque et créateur de besoins consuméristes toujours plus factices). Tout est en place pour l’insatisfaction permanente, véritable terreau de la souffrance chronique préimprimée dans nos matrices cérébrales. C’est cette sensibilisation neurologique qui explique le pessimisme, le catastrophisme, la dépression, l’anxiété latente et qui fait le lit de l’hypersensibilité algique quand le patient rencontre la douleur aiguë postopératoire, la douleur cancéreuse, ou la douleur chronique, et ce, quelle que soit son intensité nociceptive. Si vous adhérez à ce point de vue, vous pourrez dire : « La souffrance chronique fait le lit de la douleur aiguë, rebelle, ou prolongée » (vous réfléchirez alors à la limite de la formule : traiter la douleur aiguë prévient la douleur chronique, qui peut être efficace, mais pas autant que prendre en compte le vécu de souffrance, comme préalable à la prévention de la douleur rebelle). Les deux fléaux de la balance sont d’un côté le mal-être existentiel et de l’autre la perception de la douleur. Plus le mal-être est grand (ce qui est le lot de notre époque), plus la plainte est explosive, quelle que soit la gravité lésionnelle. Dans les sociétés où la douleur nociceptive est pesante, car mal traitée, la souffrance exacerbée réveille des processus d’auto-résilience surprenants. Dans les deux scenarii, le vécu est horrible. Mais dans le second, des ressources créatrices existent. C’est dans ce cas que l’on peut dire que la douleur est ontologique pour l’être et protection des groupes humains (7). Malgré les progrès de notre monde « moderne », soulager la douleur butte sur une impasse thérapeutique qui oblige à une approche holistique. « La douleur est questionnement… » Ainsi, en montrant les déterminants sociétaux de la perception ou du soulagement de la douleur, dont seulement quelques aspects sont évoqués ci-dessus, l’approche anthropologique conduit chaque soignant devant la douleur à poser des hypothèses, parfois incongrues. Ainsi un regard psychanalytique ouvre d’autres pistes d’interprétation de la douleur. « La douleur est un état de moindre perfection ». Avant la douleur rebelle du cancer, il y a un état antérieur dont la douleur révèle les failles. Selon le jeu de mot lacanien, douleur peut s’écrire « d’où l’heure », ce qui évoque l’apparition en un lieu du corps d’un temps ancien de souffrance, ou inversement, en un moment donné sur ce corps revient un lieu ancien de douleur. « Je suis né de ma douleur » à chaque étape de vie, on passe plus de temps à souffrir qu’à jouir. Sigismund Freud aurait pu écrire (8), « Au-delà du principe de la douleur » après « Au-delà du principe de plaisir ». La douleur nous a façonné, corporellement (multiples agressions mineures ou majeures), émotionnellement (la douleur introduit la différenciation dans le monde des passions : la douleur est une passion de l’âme disait Aristote, mais une passion triste). Enfin, la douleur construit nos relations sociales (de l’enfance par « punition » à la maturité par « l’oppression »). Souffrir de douleur passera avoir souffert repassera par la douleur. En conclusion à méditer : les dernières douleurs sont toujours les premières.
3. Des points de résistance au soulagement de la douleurLes recommandations de bonnes pratiques dans la prise en charge de la douleur du cancer sont bien établies et largement diffusées par les recommandations. Les réticences à leur application ou à leur optimisation dépendent de la connaissance des principes de communication entre tous les acteurs, patients, médecins ou autres. Dans la pratique clinique quotidienne, on observe dix lieux de friction (psychanalytiques, sociaux, relationnels ou organisationnels) qui illustrent les résistances au soulagement du patient douloureux, et à la bonne prise d’antalgiques, morphiniques notamment.
3.1. L'inconscient shunte l’antalgieEn fin de vie des patients cancéreux douloureux, c’est toute l’attitude face à la mort des médecins et des malades qui détermine la manière dont la douleur est prise en charge. Certains médecins gardent des attitudes pro-euthanasiques (issues de l’époque où on utilisait le « cocktail lytique » comme moyen d’abréger la souffrance). On rencontre cette forme de choix éthique en réunion d’équipe, autour de la décision de suspension de soin, lorsque trois attitudes se font jour : les partisans de l’arrêt des soins et de vie (par opioïdes et benzodiazépine), les réanimateurs de la réanimation, et les immobiles qui appellent l’équipe mobile de soins palliatifs. Certains médecins projettent leurs propres valeurs sur leurs patients. Dans certains cas, l'instinct de mort du médecin l'aveugle, et il ne peut voir ce qui est en train de se jouer dans l'accompagnement terminal. Ainsi pour lui, l'attention à la douleur n'est que la dernière bataille d’une guerre perdue ; ce vain combat médical sort de son champ d’action qui ne conçoit que la victoire. La morphine qui prolonge ce combat n’a plus de sens. La formation médicale continue est le seul moyen de retrouver une pleine lucidité (9). Certains malades sont traversés par un instinct de mort, avec le secret espoir de refermer la rupture primordiale d'après les béatitudes de l'avant-naissance. Ceci se manifeste par le fait que la lutte pour la vie ne trouve plus de justification. Le sujet est rentré dans la spirale : « maladie, douleur, dépression, mort ». La morphine est alors prise pour de mauvaises raisons : soit raccourcir la vie, soit la prolonger inutilement. La réponse vient d’Angleterre, c'est le mouvement d'accompagnement et de soutien en soins palliatifs (9).
3.2. Le préconscient aime la douleurLa douleur est placée au centre du processus d'apprentissage (physique ou mental) à tous les âges. Même si elle est désagréable, la douleur cache une haute valeur de construction de tout notre être. Ce n'est donc pas si facile que cela de la combattre si violemment. Quelque part, notre moi ne la protège-t-il pas, comme l’impose la théologie de la compensation prégnante en Europe au 10ᵉ siècle et qui rend la douleur rédemptrice (10) ? La douleur peut aussi être acceptée stoïquement ou avec fatalité comme une punition, d'autant plus que le sujet a intériorisé l'agressivité issue de son éducation moralisatrice (10). La douleur sacralisée est sous-évaluée et justifie la non-antalgie afin d’obtenir des points de rédemption des péchés pour accéder au paradis. La conduite à tenir envers ces patients est faite de conversation et d'observation pour dépister la douleur et confondre les principes mortifères.
3.3. La douleur fausse sentinelleLa douleur est la dernière barrière avant le mur de la mort. La détruire, c'est affronter directement l'idée de la mort (ce qui est insoutenable). Donc un antalgique efficace casse cette armure physique. La douleur est un lieu d'échange facile et riche, reconnue par le patient et son entourage. La douleur n'a pas de passé, pas de futur, mais elle densifie le présent (11) ce qui est rassurant quand ce présent est obéré et le passé source de regrets. La douleur est descriptible, la souffrance est indescriptible, donc beaucoup trop anxiogène. Par exemple, la morphine à libération prolongée casse ce pseudo « thermomètre » en lissant l’antalgie. La conduite à tenir consiste à chercher la souffrance existentielle derrière la douleur physique et à la traiter avant de s’attaquer à cette douleur physique (12).
3.4. Un malade seul et courageuxLe malade a besoin d'un « baromètre » pour l'évolution de son mal : la douleur est ce baromètre. Aussi, le malade veut "tenir" le plus longtemps possible sans antalgiques pour se prouver que son mal régresse. L'épuisement est au bout de cette mauvaise analyse. De même, la crainte existe de considérer que si l'on s'attache à soulager la douleur, on néglige le traitement de la maladie. Un antalgique puissant peut être refusé, car la crainte est grande qu'il n'y ait plus de ressource après, si la douleur persiste malgré la morphine (13).
3.5. La mortLa mort doit rester scandaleuse (pour conserver l’énergie de vivre), sans la douleur, la mort est moins scandaleuse. Soulager la douleur peut rendre la mort plus tolérable et c'est cela qui est intolérable, surtout que cette mort n'est plus physiquement reconnue, elle est aseptisée (14) :65 % des décès ont lieu à l'hôpital ; à 50 ans, peu d'adultes ont vu un cadavre ; dans les enquêtes, la peur de souffrir est mise en avant par rapport à la peur de mourir ; la crémation est devenue majoritaire, pour cacher le corps. Aussi, la douleur raccroche toujours l'homme malade à la lutte pour la vie, lui évite de penser à la mort et limite l'angoisse due à un imaginaire trop pauvre sur la mort.
3.6. L'entourage proche (mais si lointain) et le reste de la familleFace à la douleur du patient et la mort annoncée, l’entourage se demande comment rompre le lien ? (15). Dans un premier temps, la douleur a provoqué compassion et renforcement affectif. Puis vient l'épuisement physique et moral de l’entourage. La lassitude entraîne l'injonction au médecin : "Ça suffit docteur, passez-le à la morphine". Sous-entendu :« Abrégez sa vie et sa souffrance ». Le médecin peut alors casser l’image mortifère des opioïdes en informant de l’action positive de ces molécules sur la survie. La douleur permet de faire un deuil avant la mort (la mort plutôt que le calvaire : c’est voir la mort positivement comme un soulagement). La forte valeur symbolique de la morphine est utilisée dans son sens littéral : précipiter une mort douce. Si le médecin obéit, c'est peut-être le début d'un deuil pathologique du parent par culpabilisation face à cette demande d'euthanasie déguisée. Mais d’un autre côté, la douleur rassure l’aidant : "Enfin, tant qu'il souffre, il vit". Casser la douleur génère une angoisse de la personne qui partage la vie du patient, car la nuit, si elle n’est pas réveillée, c’est peut-être que le patient est en train de mourir. Dans ces situations, on recommande de : renverser le « mythe morphine » par un message paradoxal, mais scientifiquement juste : « la morphine prolonge la vie », et de rétablir la vérité sur ce médicament (il induit un sommeil récupérateur, pas de toxicomanie, pas de dépression respiratoire chez le cancéreux). En tant que proches, moins proches et membres de la famille, nous sommes tous culpabilisés de ne pas avoir dit qu’on l’aimait à celui qui meurt et de ne pas le lui avoir assez manifesté (16). Face à cette culpabilisation, beaucoup cherchent un bouc émissaire : la morphine sera le coupable idéal car « c’est la morphine qui a précipité la mort sans que l’on ait eu le temps de manifester notre amour ». De cela, naît l'agressivité des familles contre les traitements antalgiques. Mais cette utilisation symbolique de la morphine n'est que le reflet de l'absence de rites funéraires capables de canaliser l'angoisse de mort. Elle renforce la nécessité de dédramatiser l'image de la morphine auprès de tous les membres de la famille.
3.7. L’équipe soignanteLe médecin est souvent prisonnier de son image de technicien de santé. La mort, la douleur rebelle, le mettent en échec. La souffrance de son patient le fait douter. Il lui faut savoir réapprendre le rôle d'accompagnateur. Ceci passe par un changement de discours dans un nouveau rôle de composition, qui nécessite une formation à la communication et à l'attention à autrui (17–19). Le pharmacien doit améliorer la qualité du service clinique, en accueillant dans un espace de confidentialité pour rassurer et réexpliquer ; en prévenant les effets secondaires, et en conseillant des adaptations ; en s’intégrant au réseau d'échange d'information (médecins, infirmiers) ; en formant tous les préparateurs ; en évitant de faire sentir au patient une suspicion de toxicomanie, lors de l’achat des antalgiques forts. L’État devrait alléger les procédures de dispensation, ne pas confondre politique de lutte contre la toxicomanie et lutte contre la douleur. Sans cela, le patient cancéreux douloureux aura toujours le sentiment que la morphine lui fait prendre le risque d’une déchéance proche de la déchéance induite par la toxicomanie, avec comme conséquence une réticence au soulagement de sa douleur par la morphine. Soulager la souffrance impose un diagnostic complet de cet état. Souvent, dans une équipe soignante, seule l'infirmière en est capable. Le médecin doit accepter cette remise en question hiérarchique qui déjà intéressera l'aide-soignant, encore plus près du souffrant. La qualité et la forme des échanges entre paramédicaux et médecin est à optimiser.
3.8. Le voisin du douloureux comme miroir de l’identité socialeC'est le reflet des lieux communs sur la douleur (20) : le niveau de soulagement dépend de toute la société. Un seul membre opposé à la morphine peut casser tout le travail du réseau. La douleur chronique rassure une société qui doit toujours se définir par rapport à des "groupes humains qui bornent sa représentation sociale". La douleur et le douloureux sont investis d'un rôle social : ils peuvent représenter dans l'imaginaire, les conséquences d'excès de comportements individuels délétères (21). La création des consultations antidouleurs vise à faire face à ces déterminismes sociaux que sont les représentations sociales et les représentations individuelles de la douleur (22). Prenons garde à ce que la douleur intime ne devienne pas trop la douleur médiatique et donc soit confisquée à l'économie individuelle pour devenir un enjeu social. « Il est mort d’une longue et pénible maladie » : disent les journalistes à propos d’un décès de personnage célèbre ou encore « un deuil est impossible sans compensation pénale ou mise en cause juridique médicale ».
3.9. Le monde social hospitalierLa douleur implique la médicalisation qui permet l’hospitalisation (23). Dans notre culture où l'hospitalisation est sacralisée (la France a inventé l’Hôtel Dieu), une douleur représente le meilleur moyen de faire rentrer le souffrant dans le modèle social dominant : l'hôpital où l'on meurt. Le mouvement inverse sera long à amorcer, malgré les H.A.D. (hospitalisations à domicile), les unités mobiles de soins palliatifs, les chirurgies ambulatoires.
3.10. L'éthiqueLa douleur permet la compassion qui facilite le soulagement. Ceci se fait par le passage du comportement médical à la posture empathique, soit du « CURE » (traiter dans l’intention de guérir) au « CARE » (traiter dans l’intention de prendre soin) (24). La douleur fait le lien entre la chair et l’émotion, entre le sensoriel et l’existentiel, entre le concret et l’abstrait (25). Qu’est-ce qu’une émotion existentielle abstraite, si ce n’est un substitut de Dieu ? La modernité classera la douleur dans le cadre de la réflexion éthique, utilisée comme discours de substitution au discours religieux. Avec la douleur, on n’est plus tout à fait dans le biologique, mais sans aller jusqu’au spirituel (26). In fine, la douleur apparaît comme un concentré de la condition humaine. L'étude de la philosophie et de la théologie doivent être intégrées à des « FMC culturelles » pour les soignants afin qu’ils puissent mieux comprendre la part de spiritualité refoulée de l'homme.
4. Anthropologie de la communication entre soignant et patient douloureuxSans la communication soignant/soigné, les actions suscitées perdent leur sens. La maladie douloureuse favorise l’errance diagnostique et les échecs thérapeutiques. Si le patient ressent que le praticien perçoit tous les aspects passés, présents et anticipés de sa souffrance, l’alliance thérapeutique facilite la communication, ce qui favorise les contrôles de la douleur (27). L’identité psychosociologique du patient et du médecin en sont des dimensions essentielles (28).
4.1. Les principaux types de personnalité des patientsLes patients peuvent être classés selon leur personnalité en trois tableaux (29). Chaque patient développe une sémiologie douloureuse différente, par une logique intrapsychique. Si le soignant ne repère pas les trois principales personnalités du patient, il peut être déconcerté. Cette réduction peut choquer, mais elle permet un premier cadre à la première rencontre, qui évite les trop fréquents blocages immédiats de la relation. Cette classification pourra par la suite de la relation être affinée, mais entretemps, elle aura enrichi l’expérience communicationnelle du soignant.
La personnalité introvertie (anxio-dépressive)Ces patients sont soumis à des comportements d'anticipation précautionneuse, souffrent en silence, sont souvent anxieux, parfois franchement dépressifs. L’anxiété n’a pas été gérée, la plainte douloureuse fait office d’équivalant dépressif amplifiant la perception douloureuse. Pour ces patients, l'émotion va interdire une grande partie de la mémorisation de ce qu’on leur explique. Mal informés, ils risquent de sortir frustrés et plus déprimés après la consultation (34). Ce sont donc des gestes d’empathie non verbaux qui facilitent l’échange pour sortir de la perte de l’élan vital.
La personnalité exubérante (histrionique)Ces personnes valorisent la luxuriance du discours de plainte. Elles cherchent parfois le conflit, et la mise en échec pour échapper à leur vécu intrapsychique trop pauvre. L'essentiel est de réussir à limiter en temps et en énergie cette consultation. Mais il faut le faire avec tact, et en valorisant la personne au-delà du courtoisement correct. Le soignant doit oser un rôle de composition.
La personnalité incertaine (battant)La vie de ses patients n’est qu’un combat depuis l’enfance, qui les protège comme une armure de la crainte d’explosion de leur noyau de personnalité précocement torturé. Ils ont dû gérer de graves événements depuis leur enfance. Le patient apparemment fort, à l’occasion de la douleur, s’aperçoit qu’il est fragile, d’où la perception de la douleur exacerbée. Ces patients peuvent devenir obsessionnels sur une douleur apparemment bénigne, mais qui sera un nouveau combat, les protégeant d’une remise en question existentielle. Le soignant doit faire de ce patient un partenaire de sa lutte par un discours au début très « physiologique ».
4.2. La personnalité du soignant vue par le patientFace à la douleur, le praticien doit faire une analyse de la personnalité qu’il dégage spontanément. Chargé d’angoisse, de souffrance, d’inconnu, le patient en quelques secondes se construit une image rassurante du médecin en lien avec sa propre personnalité. Le médecin doit comprendre quel rôle il incarne, pour choisir dans quel registre de communication il doit échanger avec son patient au début de la rencontre (que de temps gagné et d’incompréhensions levées si l’on est attentif à ce transfert non-dit !). Après le diagnostic de personnalité du patient, le soignant doit estimer quel type de médecin le patient douloureux voit en lui :
Le médecin « scientifique »Ce type de médecin va dispenser une information technique, rassurant un patient qui veut des réponses claires. Il conviendrait d’étendre la relation vers plus d’empathie ou d’élégance relationnelle (pour aider le patient à sortir de sa grille de certitude bloquant son pouvoir de résilience). Attention, le patient « battant » sera coincé dans sa vision mécanique, le patient « introverti » ne va rien intégrer, le patient « exubérant » ne reviendra plus.
Le médecin « brillant »Ce type de médecin explique bien, mais, parfois marque son impatience pour le suivi des douloureux chroniques « introvertis » et « incertains ». En revanche, il satisfait le patient histrionique, mais ne le fait pas évoluer.
Le médecin « paternaliste »Ce type de médecin anticipe ce que le patient craint, mais la consultation risque d’être longue, et la relation médecin-malade d’évoluer vers une dépendance. Le patient « battant » trouvera ce médecin incompétent, le patient « exubérant » ne reviendra pas. Pour le médecin, il est nécessaire de réfléchir à l’appariement de sa personnalité avec celle du patient. Même si un médecin se sent proche des trois caractères décrits plus haut, le malade investit dans un profil unique, et, pour caricaturer, celui du frère, de l’amant ou du père. Il appartient au médecin, en changeant de registre, de faire évoluer le regard de son patient douloureux. Cette attention à la relation médecin-malade permet de surmonter les blocages du patient et enrichit l’expérience du soignant face à la plainte douloureuse.
4.3. Mettre en place une culture de l’éducation thérapeutiqueTous les personnels de l’équipe doivent être considérés comme partie intégrante pour une communication réussie. L'existence d’une documentation « grand public » réduit la part des informations négatives. Tous les patients n’ont pas le même temps de maturation, et les secrétaires, les techniciens, les infirmières, sont parfois de meilleurs médiateurs de l’information, car sans représentation intimidante. Toutes les études montrent que l'angoisse pour les patients de perdre la vie et l’autonomie, provoque des mécanismes de défense afin d’occulter des faits avec lesquels ils ont du mal à vivre (30,31). La douleur est descriptible, mais la souffrance est indescriptible. Il n’est donc pas inutile pour le médecin de connaître les réflexes psychiques face à la douleur. Ces comportements peuvent se retrouver en phases successives ou intriquées : la révolte, la colère, le refus, la perversion des rapports, l’angoisse panique, la prostration, le délire. Le patient peut passer des années avant l'acceptation. Le temps d’éducation en ce début de 21ᵉ siècle semble évoluer vers une virtualisation informatisée des échanges et des supports (32). Les outils communicationnels poly-sensoriels, les recueils de données sur la caractéristique bio psycho sociale de nos patients, et la production d’algorithmes d’intelligence artificielle auto apprenants, sont en train de bouleverser les modes de transmission et de partage de connaissances et de savoir-faire (pouvant rendre obsolète ce dernier chapitre, dépassé par l’efficience d’une informatique quantique, genèse d’une « cyber-anthropologie » !!!
5. ConclusionLa douleur chronique s’inscrit dans une histoire de vie individuelle riche, mais aussi dans un contexte sociétal spécifique. La réponse antalgique doit apprécier les composantes anthropologiques de la situation du patient, du micro au macro social, du culturel au relationnel, par une méthode d’analyse et de rencontre renouvelée. Les recherches sur la douleur gagneraient à se réouvrir aux grands principes de la philosophie afin de repousser les zones d’ombre des théories dominantes. Les 43 ans de pratique d’un centre pour les patients douloureux nous conduisent à un modèle de prise en charge de cette maladie rebelle, fait d’ethnosociologie, de psycho-analyse du malade et du soignant, et de conseils pratiques de communication thérapeutique.
Références bibliographiques
Notes de bas de page
[1]https://fr.wikipedia.org/wiki/Marc-Antoine_Petit
[3] open university press 2005, Pool et Geissler, medical anthropology Mots-clés : anthropologie / douleur / CNRD / Journée de l'A-CNRD / souffrance / bibliographie |
