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Mise en ligne : février 2005

Soulagement de la douleur de l’accouchement

Notes sur l’éditorial de W.Camann paru dans NEJ M. 2005 Feb 17 ;352(7):718-20.

Camman signe un éditorial dans le numéro du 17 Février 2005 de la prestigieuse revue New England Journal of Medicine à propos d’un article rapporté par Wong et al dans le même numéro. Il passe brièvement en revue l’historique de l’analgésie lors de l’accouchement et présente les obstacles encore rencontrés pour mettre en route, surtout en début du travail, une analgésie péridurale ou une rachianalgésie-péridurale combinée.
Camman signale que la douleur de l’accouchement est indiscutablement l’une des douleurs les plus sévères qu’une femme supportera dans sa vie. Le soulagement de la douleur de l’accouchement a toujours été controversé. Les fausses interprétations des écritures bibliques ("dans la douleur tu enfanteras") ont donné lieu à des siècles de refus de soulagement de la douleur, avec la croyance populaire que la souffrance pendant l’accouchement correspondait à une volonté divine [1]. Au quinzième-siècle des sages-femmes ont été brûlées sur le bûcher pour avoir soulagé la douleur durant l’accouchement [2]. L’ère moderne des anesthésiques commença par la première démonstration de l’anesthésie par inhalation pendant une chirurgie à l’Hôpital Général du Massachusetts en 1846 ; quelques mois plus tard, James Young Simpson, un obstétricien écossais, administra de l’éther à une femme pendant l’accouchement. Le grand intérêt suscité par l’anesthésie pour soulager la douleur de l’accouchement et la forte demande des consommateurs ont amené l’anesthésie aux niveaux les plus élevés de la société. En 1853, la Reine Victoria de Grande-Bretagne a reçu du chloroforme pendant la naissance de son huitième enfant, Prince Leopold [3]. Cependant, préoccupé par les effets défavorables potentielles de cette nouvelle méthode, Simpson a écrit, « il sera nécessaire de s’assurer de l’effet précis de l’anesthésie sur le fonctionnement de l’utérus et sur les muscles abdominaux auxiliaires ; et son influence, le cas échéant, sur l’enfant" [4]. Cette citation est remarquable, étant donné qu’aujourd’hui, plus d’un siècle et demi plus tard, les effets possibles de l’anesthésie sur la progression du travail et sur le nouveau-né continuent à préoccuper les anesthésistes, les obstétriciens, et les patients. 
Camann ajoute qu’il y a presque 4 millions de naissances aux Etats-Unis chaque année, et qu’environ 60% de femmes qui accouchent reçoivent une analgésie péridurale [5]. Des études rétrospectives ont, avec régularité, montré une forte association entre l’utilisation de l’analgésie péridurale et un taux élevé d’accouchement par césarienne, en particulier quand l’analgésie péridurale est utilisée en début de travail. Il a été, cependant, difficile d’interpréter ces constatations. Une des explications possibles est un biais de sélection : peut-être les femmes avec un travail d’accouchement difficile ou dystocique, qui sont également celles qui ont les plus de chances d’avoir un accouchement par césarienne que les femmes qui ont un travail plus facile, sont aussi celles qui choisissent le plus souvent une analgésie péridurale. Des études bien conduites ont montré que l’intensité de la douleur ressentie pendant le début du travail est plus grande parmi les femmes qui finalement auront une césarienne que parmi celles qui accouchent par voie vaginale [6, 7, 8] 
Il est également plausible, cependant, que l’analgésie péridurale puisse vraiment augmenter la probabilité de la nécessité d’une césarienne. La diminution de la force musculaire de la partie inférieure du corps résultant de l’analgésie péridurale peut empêcher la rotation et la descente fœtale normale et les contractions d’expulsion, en particulier quand l’analgésie péridurale est administrée tôt durant le travail. Quelques études rétrospectives ont montré une incidence plus élevée des mauvaises présentations fœtales parmi les femmes qui ont reçu un analgésique péridural pendant le travail, en particulier en début de travail [5] ; une explication possible est que l’intervention précoce ait pu créer une interférence avec les mécanismes normaux du travail. 
Pour répondre à ces soucis, l’analgésie péridurale moderne administrée pendant le travail comporte de faibles doses d’anesthésique local et d’adjuvants, permettant un soulagement adéquat de la douleur sans effets cliniquement significatifs sur la fonction motrice [5]. Récemment, l’utilisation de la rachianalgésie-péridurale combinée, qui comporte l’injection de faibles doses de médicaments directement dans l’espace intrathécal (plutôt que péridural), a facilité l’analgésie majeure sans bloc moteur concomitant  ; d’ailleurs, la capacité des femmes à déambuler tandis qu’elles reçoivent cette méthode de soulagement de la douleur a ajouté encore une plus grande flexibilité dans les options analgésiques. Les approches actuelles d’individualisation du traitement selon le niveau de douleur d’une femme et le stade de progression du travail ont amélioré les résultats obstétricaux et la satisfaction maternelle. Par exemple, il a été montré que l’incidence de l’accouchement vaginal instrumenté est plus basse avec l’utilisation des faibles doses des médicaments administrés par voie péridurale ou par rachianalgésie-péridurale combinée qu’avec des techniques analgésiques plus traditionnelles [9]. 
Pendant la dernière décennie, plusieurs essais cliniques et études randomisées et contrôlées ainsi que des études de veille d’événements comprenant plusieurs milliers de patients, ont d’une façon convaincante montré que l’analgésie régionale pendant le travail, par rapport à d’autres méthodes pharmacologiques de soulagement de la douleur, n’augmente pas nécessairement le risque d’accouchement par césarienne [11]. Cependant, il y a toujours le souci de que le démarrage de l’analgésie régionale en début de travail donne lieu à une incidence plus élevée d’accouchement instrumenté ou par césarienne que le démarrage pendant les stades plus avancés du travail. 
Dans le numéro du 17 février 2005 du NEJM, Wong et al. ont rapporté les résultats d’un grande étude, randomisée, contrôlée dans laquelle l’administration intrathécale d’une analgésie morphinique par une technique de rachianalgésie-péridurale combinée dès la première demande pour le soulagement de la douleur pendant le travail a été comparée à l’administration parentérale d’une analgésie morphinique dès la première demande pour le soulagement de la douleur, avec report de l’analgésie régionale [12]. Les résultats de cette étude sont tout à fait rassurants ; il n’a été observé de différence significative entre les deux groupes quant aux taux d’accouchement par césarienne et d’accouchement vaginal instrumenté. En fait, les auteurs ont noté que la progression du travail était plus rapide dans le groupe aléatoirement assigné à une analgésie régionale précoce. Celle-ci est une constatation déjà été notée par quelques investigateurs comme étant associée à une rachianalgésie-péridurale combinée lors qu’elle est comparée aux techniques péridurales conventionnelles [5]. 

Il fut noté également que les scores d’Apgar à 1 minute étaient inférieurs chez les nouveau-nés dont les mères avaient reçu une analgésie morphinique systémique, malgré le fait que le médicament fut administré plusieurs heures avant la naissance. On pourrait argumenter que cette constatation est sans importance, puisque les scores d’Apgar à 5 minutes n’ont pas différé de manière significative entre les groupes et puisque les gaz du sang au niveau du cordon ombilical étaient normaux dans les deux groupes. Néanmoins, les morphiniques systémiques croisent rapidement la barrière placentaire et entraînent souvent une sédation et des nausées chez la mère. Un rapport récent de consensus de l’ American College of Obstetricians and Gynecologists souligne les avantages relatifs de l’analgésie neuroaxiale sur l’analgésie parentérale tout en permettant la participation d’une femme éveillée et l’accouchement d’un nouveau-né également éveillé [13]

Pourquoi l’étude de Wong et al est-elle importante ? La croyance courante dans beaucoup d’unités de maternité qu’une femme en travail n’est « pas encore prête » pour l’analgésie péridurale oblige beaucoup des femmes à supporter des heures supplémentaires de douleur, souvent en recevant d’autres moyens analgésiques alternatifs peu adéquats tels que des morphiniques systémiques, avec une augmentation concomitante des effets secondaires pour elles-mêmes et leurs nouveaux-nés. Comme il est dit par l’ American College of Obstetricians and Gynecologists, « il n’y a aucune autre situation clinique où l’on considère acceptable qu’un individu souffre une douleur sévère sans traitement, alors qu’il est soigné par un médecin et que des moyens analgésiques sûrs existent pour cette douleur". En l’absence d’une contre-indication médicale, la demande maternelle est une indication médicale suffisante pour le soulagement de la douleur pendant le travail [13]. D’ailleurs, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization aux Etats-Unis a déclaré récemment que la douleur constitue le "cinquième signe vital" soulignant ainsi l’importance de la prise en charge appropriée et opportune de la douleur [14]. 
Les femmes qui accouchent méritent d’avoir à leur disposition autant d’options que possible pour vivre une expérience d’accouchement satisfaisante et sure pour elles-mêmes et leurs enfants. Pour les femmes qui souhaitent avoir un accouchement sans médicaments (c.-à-d. naturel), une diversité croissante des méthodes de soutien non pharmacologique sont disponibles [15]. Cependant, pour celles qui éprouvent une douleur sévère en début de travail et désirent une analgésie, les résultats rapportées par Wong et al. indiquent clairement que le soulagement sûr et efficace de la douleur avec l’utilisation des anesthésiques régionaux ne devrait pas être refusé aux femmes simplement parce qu’un degré arbitraire de dilatation cervicale n’a pas été encore atteint.

  Notes rédigées par le Dr R.Carbajal ( CNRD)



 Réferences 
1. Cohen J. Doctor James Young Simpson, Rabbi Abraham De Sola, and Genesis chapter 3, verse 16. Obstet Gynecol 1996 ;88:895-898.

2. Lurie S. Euphemia Maclean, Agnes Sampson, and pain relief during labour in 16th century Edinburgh. Anaesthesia 2004 ;59:834-835.

3. Caton D. What a blessing she had chloroform : the medical and social response to the pain of childbirth from 1800 to the present. New Haven, Conn. : Yale University Press, 1999.

4. Simpson W. The works of JY Simpson. Edinburgh : Adam and Charles Black, 1871.

5. Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2003 ;348:319-332.

6. Hess PE, Pratt SD, Soni AK, Sarna MC, Oriol NE. An association between severe labor pain and cesarean delivery. Anesth Analg 2000 ;90:881-886.

7. Panni MK, Segal S. Local anesthetic requirements are greater in dystocia than in normal labor. Anesthesiology 2003 ;98:957-963.

8. Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Intensity of labor pain and cesarean delivery. Anesth Analg 2001 ;92:1524-1528.

9. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional techniques on mode of delivery : a randomised controlled trial. Lancet 2001 ;358:19-23.

10. Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Labor analgesia and cesarean delivery : an individual patient meta-analysis of nulliparous women. Anesthesiology 2004 ;100:142-148.

11. Segal S, Su M, Gilbert P. The effect of a rapid change in availability of epidural analgesia on the cesarean delivery rate : a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2000 ;183:974-978.

12. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005 ;352:655-665.

13. Pain relief during labor. ACOG committee opinion no. 295. Washington, D.C. : American College of Obstetricians and Gynecologists, July 2004.

I14. mproving the quality of pain management through measurement and action. Oakbrook Terrace, Ill. : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, March 2003 (monograph). (Accessed January 28, 2005, at http://www.jcaho.org/news+room/heal....)

15. Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor : systematic review of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002 ;186:Suppl:S131-S159.