Mise en ligne : juin 2004
Dr Ricardo CARBAJAL
Centre National de Ressources
de lutte contre la Douleur.
Hôpital d’enfants Armand Trousseau. Paris
Septembre 2004
Centre National de Ressources
de lutte contre la Douleur.
Hôpital d’enfants Armand Trousseau. Paris
Septembre 2004
Solutions sucrées et tétines pour soulager la douleur des gestes chez le nouveau-né
1. UTILISATION DU SACCHAROSE
Blass et collaborateurs ont rapporté en 1991 la première étude montrant un effet antalgique du saccharose, hydrate de carbone constitué d’une molécule de glucose et d’une molécule de fructose, chez le nouveau-né à terme. L’administration orale de 2 ml de saccharose à 12% deux minutes avant un prélèvement au talon avait diminué le temps de pleurs de 50%.1 Par la suite, Houari et collaborateurs ont étudié l’effet antalgique du saccharose à 12,5 %, 25 %, et 50 % chez des nouveau-nés sains. L’effet antalgique a été, dans cette étude, dépendant de la concentration de saccharose utilisée ; ainsi, il est devenu significatif à partir de 25 %.2 Ramenghi et collaborateurs ont rapporté en 1996 d’une part, l’effet analgésique de l’administration orale de saccharose à 25 % chez des prématurés de 32 à 34 semaines d’aménorrhée avant une piqûre au talon3, et d’autre part, l’effet analgésique d’un édulcorant (sans sucre) concentré à 40 % administré oralement avant une piqûre au talon chez le nouveau-né à terme.3 Plusieurs autres études ont confirmé la diminution des manifestations douloureuses chez les nouveau-nés lorsque des solutions sucrées concentrées étaient administrées avant la réalisation des gestes nociceptifs. Une seule étude publiée en 1993 n’a pas retrouvé l’effet analgésique du saccharose. Les auteurs avaient utilisé du saccharose à 7,5% chez des nouveau-nés à terme4 ; l’absence d’effet analgésique était probablement due à l’utilisation d’une solution de saccharose de trop faible concentration.
Une revue systématique de la littérature concernant les effets analgésiques du saccharose chez le nouveau-né lors de gestes douloureux a été réalisée par la Cochrane Collaboration en 2001.5 Cette revue avait identifié toutes les études randomisées contrôlées faisant intervenir des nouveau-nés à terme et prématurés subissant une ponction au talon ou une ponction veineuse. Dix-sept études ont été retenues par les auteurs. Sept études concernaient exclusivement des enfants prématurés. Les données montraient un effet antalgique du saccharose. Des doses aussi basses que 0,012 g chez des enfants de très petit poids de naissance et de 0,12 g chez des enfants à terme ont été efficaces ; cependant, pour ces derniers les doses supérieures à 0,24 g (1 ml à 24% de saccharose) étaient plus efficaces. L’effet analgésique a été observé 2 minutes après l’administration de la solution de saccharose. Les auteurs de cette revue signalent que l’efficacité du saccharose, bien que constante, n’est que modérée et que d’autres moyens doivent lui être associés afin d’accroître l’efficacité analgésique. Depuis la réalisation de cette revue de la littérature, d’autres études publiées confirment la diminution des signes de douleur par l’administration d’une solution de saccharose orale aux nouveau-nés à terme et prématurés.6-8
L’effet analgésique du saccharose ne semble pas être affecté par la gravité de la pathologie de l’enfant, l’âge postnatal du nouveau-né, ou le nombre de gestes douloureux réalisés.9
L’Académie américaine de pédiatrie et les Sociétés canadiennes de pédiatrie ont recommandé l’utilisation du saccharose pour la réalisation des gestes tels que les ponctions au talon, des injections, ou la pose de voies veineuses.10
L’étude d’Abad rapporte l’efficacité d’une solution sucrée à 24% comparée à l’application de crème EMLA dans la diminution de la douleur lors des prélèvements veineux.11
2. UTILISATION DU GLUCOSE
Quant au glucose, une première étude faite chez des nouveau-nés à terme âgés de 1 à 3 jours avait montré qu’il possède aussi un effet antalgique ; dans cette étude, l’effet était discrètement inférieur à celui du saccharose mais la différence n’était pas statistiquement significative12. Skogsdal et al ont rapporté l’effet analgésique d’une solution de glucose à 30% lors des prélèvements veineux.13 L’effet analgésique du glucose oral à des concentrations allant de 25 à 30% a été confirmé par d’autres études chez le nouveau-né à terme lors des ponctions veineuses14 15 et chez le nouveau-né prématuré aussi bien lors des injections sous-cutanées16 que des ponctions veineuses.17 En revanche, le glucose à 10% n’a pas montré d’efficacité analgésique.17 Gradin et al ont publié en 2002 un travail montrant que le glucose oral à 30% possède un meilleur effet analgésique que la crème EMLA® chez des nouveau-nés lors de la réalisation d’une ponction veineuse15 ; ces auteurs avaient utilisé l’échelle de douleur Premature Infant Pain Profile (PIPP) et la durée de pleurs pour évaluer la douleur.
3. EFFETS SECONDAIRES DES SOLUTIONS SUCREES DONNEES ORALEMENT
Aucun effet secondaire immédiat n’a été rapporté dans la littérature après l’utilisation du saccharose ou glucose oral chez le nouveau-né à terme. Dans une étude réalisée chez des nouveau-nés très prématurés (âge gestationel moyen de 28 semaines d’aménorrhée et poids de naissance de 1000 gm) une tendance à présenter des désaturations légères (85-88%) fut observée chez quelques enfants lors de la prise orale de la solution de glucose à 30%16. Ceci souligne la nécessité d’administrer lentement et par gouttes les solutions sucrées chez les enfants très prématurés.
Pour les administrations répétées de saccharose chez des nouveau-nés de moins de 31 semaines d’âge post conceptionnel (APC), Johnston et al ont rapporté qu’un nombre élevé de doses de saccharose était associé à des scores plus bas de développement moteur, de vigueur, de vigilance et d’orientation à 36 semaines d’APC, et des scores plus bas de développement moteur et de vigueur à 40 semaines d’APC.18 Il est nécessaire de confirmer ces données par d’autres études en raison de l’importance de ce résultat et aussi parce que la taille de l’échantillon dans l’étude rapportée par ces auteurs était insuffisante pour montrer la même association dans le groupe placebo ; ce qui pourrait constituer une explication potentielle d’ordre méthodologique pour les résultats observés.
Quant au risque, parfois évoqué, d’hyperglycémie, à ce jour (2004) aucune publication n’a étayé cette crainte. Il est peu probable que l’administration d’une solution sucrée lors de la réalisation d’un prélèvement pour une détermination de la glycémie modifie celle-ci car le délai entre l’administration orale et la réalisation du prélèvement est habituellement très court. En ce qui concerne la modification des apports glucidiques, il faut signaler que les doses de 0,1 à 0,15 g/kg qui sont habituellement utilisées19 constituent 1/50ème à 1/100ème des apports journaliers en glucose d’un nouveau-né.
4. SUCCION D’UNE TETINE
Des effets analgésiques et réconfortants ont été aussi rapportés pour la succion non nutritive des tétines. Field a rapporté en 1984 une étude réalisée chez des nouveau-nés à terme et prématurés lors des prélèvements au talon. Il a montré que la succion d’une tétine diminuait les temps de pleurs, réduisait l’agitation, et atténuait l’élévation de la fréquence cardiaque.20 Campos a étudié chez 60 nouveau-nés à terme les effets réconfortants de la succion d’une tétine après une ponction au talon.21 En évaluant les signes de détresse (pleurs, agitation), cet auteur a trouvé que les tétines avaient un meilleur effet réconfortant que le bercement ; le bercement était mieux que l’absence d’intervention. Carbajal et al ont montré un effet analgésique de la succion d’une tétine lors de la réalisation des ponctions veineuses14 chez des nouveau-nés à terme. Dans leur étude, l’effet analgésique des tétines a été synergique avec l’administration d’une solution sucrée14. La synergie analgésique des solutions de saccharose avec la succion d’une tétine a aussi été trouvée par d’autres investigateurs.6 9 22 23
5. MECANISME D’ACTION ANALGESIQUE DES SOLUTIONS SUCREES ET DES TETINES
L’effet antalgique du sucre est très probablement lié à la libération de morphiniques endogènes car chez l’animal l’effet antalgique a été bloqué par l’administration préalable d’un antagoniste de morphiniques, la naloxone.23 24 Cette hypothèse n’a pas encore été prouvée ; une première étude préliminaire chez le nouveau-né humain n’a pas montré d’élévation de la concentration sérique de b-endorphine après l’administration orale d’une solution de saccharose.19
Le mécanisme d’action exacte des tétines n’est pas encore connu mais dans la littérature deux explications possibles ont été proposées. La première est la dominance sensorielle, selon laquelle la succion chez le nouveau-né est une stimulation tellement intense et agréable que les sensations qu’elle provoque peuvent bloquer la perception de la douleur. La deuxième est que la tétine permet une autorégulation de la perception douloureuse en donnant la possibilité au nouveau-né de réguler, par la succion, la quantité de stimulation reçue par son système nerveux.14
6. PROPOSITIONS POUR LA PRATIQUE QUOTIDIENNE
Dans la pratique, l’administration de 1 à 2 ml d’une solution de saccharose ou de glucose à 30% suivie de la succion non nutritive d’une tétine peut être proposée pour des gestes douloureux légers chez des nouveau-nés à terme ou pesant plus de 2500 g. L’efficacité analgésique du saccharose et du glucose semble comparable ; la solution de glucose présente l’avantage pratique d’être rapidement disponible dans tous les services et ne nécessite pas une préparation préalable par la pharmacie. Chez l’enfant prématuré, on peut proposer 0,30 ml d’une solution sucrée (glucose ou saccharose à 30%) pour les enfants de moins de 1500 g et 0,5 ml pour ceux pesant entre 1500 et 2500 g. Basés sur les études publiées et dans un but de standardiser les doses de saccharose utilisées, Taddio et al ont utilisé dans leurs travaux des doses de 0,1 à 0,15 g/kg19 (1ml de glucose ou saccharose à 30% = 0,3 g). Ces doses sont similaires à celles proposées ci-dessus et peuvent servir de repère lorsqu’on utilise des solutions sucrées de concentrations différentes.
L’effet synergique de solutions sucrées et de la succion de tétines a été clairement montré et justifie leur association en pratique. Pour les enfants à terme qui sont allaités, on peut proposer des prélèvements lors de l’allaitement. Tous ces moyens peuvent être suffisants pour l’analgésie des gestes mineurs. En revanche, lors de la réalisation des gestes plus douloureux d’autres moyens analgésiques plus importants doivent être utilisés.
7. CONCLUSION
La réalité de la douleur du nouveau-né n’est plus remise en question et tous les soignants prenant en charge ces enfants devraient inclure dans leur démarche de soins la prévention, l’évaluation, et le traitement de la douleur du nouveau-né ; premièrement parce que c’est humain, et deuxièmement pour éviter les conséquences néfastes de la douleur sur le nouveau-né. Des gestes agressifs « mineurs », parfois banalisés par le personnel soignant, tels que les ponctions veineuses ou artérielles, les piqûres au talon ou les ponctions veineuses, entre autres sont quotidiennement réalisées chez des nouveau-nés.
VOIR AUSSI LA FICHE DE SOINS " Utilisation des solutions sucrées
REFERENCES
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