Christelle LEGRAND
Hervé GUERRINI
Infirmiers diplômés d’état
Réanimation pédiatrique et néonatale 
Hôpital de Bicêtre, Paris
Novembre 2003

La ponction artérielle consiste en l’introduction d’une aiguille dans un vaisseau artérielle, généralement l’artère radiale, en vue d’un prélèvement sanguin.

Ce soin sur prescription médicale est défini dans l’article 6 du décret de compétence du 11 février 2002.

La ponction artérielle a pour but de prélever du sang en vue de réaliser un examen biologique et notamment les gaz du sang.

Elle permet chez le nourrisson le prélèvement d’une quantité de sang plus importante (coagulation moins rapide) On l’utilise de façon privilégiée chez les enfants ayant un mauvais capital veineux.

La crème Emla® est utilisée pour toutes les effractions cutanées et chez tous les patients.

Elle peut être associée sur prescription médicale, chez le nourrisson, à du saccharose assimilé par succion ou, chez l’enfant de plus de 9 mois, à du Méopa (mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote).

3.1.1. Pose d’ Emla® : la crème Emla® est une crème composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne) agissant par diffusion et permettant une anesthésie locale de la peau saine. Elle se présente soit en tube contenant 5 g de crème qui nécessite une application avec un pansement adhésif (celui-ci peut être remplacé par du film alimentaire afin de diminuer la douleur de l’ablation du pansement adhésif), soit en patch contenant 1 g de crème Emla®. Elle doit être mise en place par une infirmière ou les parents au moins 1h30 avant le geste.

La crème Emla® est utilisée pour toutes les effractions cutanées et chez tous les patients.

3.1.2. Administration du mélange équimolaire protoxyde d’azote/oxygène. Ce mélange gazeux est connu avec le sigle Meopa. En France, deux produits de ce mélange gazeux ont l’AMM : Kalinox® et Medimix®. Le Meopa se présente en bouteilles de 1m³ ou 3m³ .

L’inhalation du Meopa doit commencer au moins 3 minutes avant le début du geste et doit être poursuivie toute la durée de celui-ci. Ce produit doit être administré sous prescription médicale par une personne ayant bénéficié d’une formation spécifique à son utilisation.

Le Meopa constitue un bon moyen analgésique pour ce geste très douloureux car l’utilisation isolée de crème Emla® n’est pas toujours suffisante.

L’utilisation du Meopa lors de la réalisation d’une ponction artérielle nécessite d’intégrer dans l’interprétation des résultats le fait que les gaz du sang ont été réalisés avec 50 % d’oxygène.

3.1.3. Remarque : Actuellement, il n’est pas habituel d’utiliser une prémédication pour la réalisation des gaz du sang. Mais en raison de l’intense douleur que ce geste déclenche on pourrait s’interroger sur les bénéfices que l’enfant pourrait obtenir d’une prémédication.

Par ailleurs, en service de réanimation, lorsque la ponction artérielle est réalisée chez des patients en ventilation artificielle et possédant une voie veineuse périphérique l’utilisation d’un analgésique central de courte durée pourrait être considérée.

3.2.1. Présence des parents

3.2.2. Administration de Saccharose : Chez l’enfant de moins de 3 mois, le saccharose est administré à l’aide d’une seringue de 1 ou 2 ml et d’une tétine en fonction de la quantité, le soin doit être réalisé 2 minutes après l’administration : ce délai est à respecter impérativement.

Posologie :

En l’absence de solution de saccharose à 30% il est tout à fait possible d’utiliser du glucose à 30%.

Les études prouvent qu’il existe une synergie d’action entre l’administration de saccharose et la succion.

Les contre indications sont les suspicions d’entérocolite, atrésies de l’œsophage, fistules oeso-trachéales (à discuter avec le médecin) et les intolérances connues au fructose.

3.2.3. Méthodes de distraction : les techniques de distraction sont nombreuses. La technique utilisée doit être choisie avec l’enfant en fonction de ses capacités.

3.2.4. Méthodes de relaxation et d’hypnose si l’enfant le souhaite.

D’une manière générale, la ponction artérielle est un acte qui doit être limitée au maximum du fait du risque de thrombose qu’il implique.

La ponction artérielle doit être réalisée par un binôme de soignants et nécessite la présence d’un médecin dans l’enceinte du service.

L’IDE n’est habilitée à ponctionner que l’artère radiale. Il doit au préalable s’assurer de la bonne perméabilité du réseau artériel à l’aide du test de Hallen (on comprime les artères radiale et cubitale après avoir vidé le sang de la main en fermant le poing / on relâche uniquement l’artère cubitale / la paume de la main doit se recolorer)

• Prescription médicale d’une gazométrie artérielle
• Prescription médicale d’un bilan sanguin important ou chez un enfant présentant un mauvais capital veineux

L’infirmier prépare le matériel nécessaire aux étapes suivantes :

6.1. Pour la prévention de la douleur : 

cf chapitre 3.1 et 3.2

6.2. Pour l’asepsie : 

Antiseptique type Hibitane®

6.3. Pour le prélèvement :

• Plateau stérile
• Aiguille de prélèvement de type épicrânienne adaptée à la taille de l’enfant
• Seringue spécifique pour gazométrie et/ou seringue adaptée au volume de sang désiré (préférer seringue de 2 ou 5ml pour éviter le collapsus de l’artère)
• Tube(s) pour prélèvement
• Compresses stériles
• Gants non stériles
• Protection de lit
• Sparadraps / Elastoplaste® ou bande autofixante pour nourrisson

7.1. Avant le prélèvement :

7.1.1. Décider avec les parents de leur présence et de leur rôle auprès de leur enfant pendant le soin

7.1.2. S’assurer que l’enfant a été correctement préparé tant sur le plan physique que psychologique (information adaptée, bonne compréhension des explications données), lui laisser le temps de poser des questions.

7.1.3. S’assurer que la crème Emla® a bien été appliquée au moins 1h30 avant le geste.

7.2. Au moment de la ponction :

Débuter la méthode de distraction choisie, le binôme installe l’enfant confortablement en positionnant le poignet à prélever en hyper extension. L’un d’eux s’occupera d’administrer le traitement préventif de la douleur en gardant un contact verbal permanent tandis que l’autre effectuera le geste.

L’administration du Meopa se fait au moins pendant 3 minutes avant le soin. C’est la personne qui administre le Meopa qui donne le signal pour commencer le geste.

• Installer une protection sous le bras de l’enfant et retirer délicatement le pansement occlusif de crème EMLA®
• Essuyer la crème à l’aide d’une compresse sèche
• Lavage des mains
• Repérer l’artère
• Mettre des gants
• Le deuxième IDE peut administrer le saccharose dès à présent
• Désinfection de la peau
• Prévenir l’enfant que la ponction va se faire afin d’éviter l’effet de surprise
• Repérer l’artère de nouveau
• Ponctionner l’artère d’un geste franc
• Laisser progresser le sang dans la tubulure de l’épicrânienne
• Adapter la ou les seringue(s) de prélèvement jusqu’à l’obtention de la quantité de sang nécessaire en prenant garde de ne pas exercer de dépression trop forte sur la seringue pour éviter de collaber l’artère
• Retirer l’aiguille et comprimer aussitôt le point de ponction à l’aide d’une compresse sèche jusqu’à l’arrêt du saignement pour éviter la formation d’un hématome
• Mettre un pansement compressif
• Arrêt du Meopa

Afin que le soin se déroule dans les meilleures conditions, en vue de préserver l’artère et d’éviter les anticipations anxieuses, il est important d’expliquer le but et le déroulement du geste à l’enfant à l’aide de mots simples et de lui laisser le temps de poser les questions qu’il désire.

En cas d’utilisation du Meopa, il est nécessaire de lui expliquer les différentes sensations possibles (fourmillement, euphorie, distorsion des sons, impression de rêver....).

Il faut tout mettre en œuvre pour éviter que le petit enfant se mette à pleurer car le gaz n’est pas assez puissant pour calmer un enfant hyper anxieux et agité.

Il est impératif de mettre en confiance l’enfant car c’est un geste minutieux qui ne peut être réalisé que si l’enfant est calme.

La présence des parents n’est pas exclue, elle peut servir de catalyseur à la mise en confiance de l’enfant.

• Enfant bien informé et calme.
• 2 personnes pour effectuer le soin dont une qui immobilise le bras de l’enfant pour éviter les lésions de l’artère radiale.
• Réalisation du soin sans précipitation avec une artère bien perçue.
• Le meilleur critère d’efficacité analgésique est que l’enfant ne pleure pas et ne bouge pas pendant la ponction
• Comprimer l’artère pendant 5 minutes et mettre un pansement non circulaire pour éviter les hématomes.

10.1. Contrôle de l’administration du Meopa

Il est administré sur prescription médicale et par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé. L’apparition de signes indésirables (nausées, vomissements, hallucinations...) devront être signalés dans les transmissions et dans le dossier de soins de l’enfant.

10.2. Evaluation de la douleur pendant et après le geste

Utilisation de grilles et d’échelles en fonction de l’âge de l’enfant, observation du comportement. ( auto et hétéro-évaluation)

10.3. Vérifier l’arrêt du saignement lors de la compression de l’artère. S’assurer pendant et après le soin que l’artère ponctionnée reste perméable (surveiller la coloration de la main).

Essayer d’anticiper les ponctions artérielles pour pouvoir mettre en place une bonne prévention de la douleur en mettant, par exemple, de l’Emla® sur les deux artères radiales en cas d’échec de la première ponction.

Etre capable, après deux échecs, de passer la main à un autre IDE ou à un médecin.

Essayer de négocier si c’est possible la mise en place chez le nourrisson d’une PO2/PCO2 transcutanée avec le médecin pour éviter la ponction artérielle.

Voir fiche EMLA
Voir aussi fiche MEOPA