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Opioïdes

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mercredi 4 janvier 2006

Mise en ligne : janvier 2006

La morphine intraveineuse à 0,1 mg/kg n’est pas efficace pour soulager la douleur aiguë sévère chez la majorité des patients adultes

Traduction et synthèse de l’article
 « intravenous Morphine at 0,1mg/kg is not effective for controlling severe acute pain in the majority of patients
Annals of Emergency Medecine Volume 46, n° 4 : octobre 2005
Polly E. Bijur, PhD - Mark K. Kenny, PhD, E. John Gallagher, MD
 
 
Odile Perrin - Ricardo Carbajal
CNRD

Objectif de l’étude : L’objectif était de quantifier l’effet analgésique d’une dose de morphine intraveineuse de 0,1 mg/kg sur des patients d’un service d’urgences présentant une douleur aiguë sévère.
Méthodes : Cette étude prospective portait sur une cohorte de patients âgés de 21 à 65 ans souffrant de douleur aiguë sévère, se présentant au service d’urgences d’un hôpital universitaire situé en ville. Les patients ont évalué l’intensité de leur douleur sur une échelle verbale numérique à 11 points (allant de 0 = « absence de douleur » à 10 = « douleur maximale possible » immédiatement après avoir reçu 0,1 mg de morphine intraveineuse par kg de poids corporel, puis 30 minutes plus tard. Le critère principal de jugement a été la proportion de patients dont la douleur diminuait de moins de 50 % pendant l’intervalle de 30 minutes.
Résultats : Sur 119 patients qui ont reçu de la morphine intraveineuse à 0,1 mg/kg, l’âge moyen était de 42 ans (DS = 11 ans), 55 % étaient des femmes, 65 % d’origine hispanique, 28 % noirs, et 7 % ont été classés comme « autres ». Le score médian sur l’échelle verbale numérique avant la morphine était de 10 (écart interquartile allant de 9 à 10). Soixante-sept pour cent (intervalle de confiance à 95 %, de 58 à 76 %) des patients recevant de la morphine à 0,1 mg/kg ont signalé une diminution de la douleur de moins de 50 %. Aucun patient n’a eu besoin d’un antagoniste opioïde que ce soit pendant l’étude ou après celle-ci. 
Conclusion : les données suggèrent qu’une dose de morphine de 0,1 mg/kg pourrait être trop faible pour contrôler une douleur aiguë sévère.
 
Le sous-traitement de la douleur aux urgences a été l’objet de beaucoup d’attention dans les 15 dernières années. Les études qui ont montré cette tendance se concentraient sur la proportion de patients traités par analgésiques quels qu’il soient et analgésiques opioïdes. Des progrès sont en train d’être réalisés dans l’administration d’analgésiques aux patients des urgences, comme le montre la proportion de plus en plus importante de patients traités.
Cependant, il y a peu de preuves concernant les doses d’analgésiques administrées aux urgences et permettant de savoir si elles procurent une analgésie correcte. La morphine est l’analgésique type du traitement de la douleur sévère aux urgences.
Il est connu que la variabilité d’un individu à l’autre de la réponse aux analgésiques est importante, le traitement à dose unique est donc problématique. Une étude ancienne a montré que tandis que 66 % des patients recevant une dose sous-cutanée de 10 mg par 70 kg de morphine obtenaient un soulagement modéré à total, 34 % signalaient un soulagement plus faible que « modéré ».
Un moyen classique de prendre en compte l’hétérogénéité de la réponse analgésique dans le traitement est la titration, avec de faibles augmentations de la dose sur de courtes périodes temporelles. Certains textes de la médecine d’urgence recommandent une plage de doses (par ex. de 0,05 à 0,15 mg/kg) ; d’autres indiquent une dose unique (par ex. 10 mg) ou une dose unique en fonction du poids (par ex. 0,1 mg/kg) à condition que la dose soit titrée selon l’effet analgésique souhaité. Il y a peu de preuves que ces recommandations sont suivies régulièrement aux urgences.
Dans cette étude, les auteurs ont choisi d’évaluer la réponse analgésique à la dose recommandée de 0,1 mg/kg. Le but était de quantifier la proportion de patients souffrant de douleur aiguë qui obtenaient une diminution d’intensité de moins de 50 % 30 minutes après l’administration intraveineuse de 0,1 mg/kg de morphine.
 

MATERIEL ET METHODE

 
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle de cohorte.
Les données ont été obtenues d’une série de de 4 études non publiées randomisées contrôlées de détermination de dose, dans lesquelles tous les patients avaient reçu une dose standard, basée sur le poids, de 0,1 mg/kg de morphine.
La sélection des patients a été effectuée par des Assistants de recherche clinique formés et les patients envisagés ont été ceux dont l’évaluation lors du triage indiquait une douleur importante et pour lesquels les médecins traitants considéraient que les opioïdes étaient requis. L’âge d’éligibilité était compris entre 21 et 65 ans, les patients devaient parler l’espagnol ou l’anglais et souffrir de douleur aiguë ayant débuté dans les 7 jours précédents. Les critères d’exclusion comprenaient l’utilisation antérieure de méthadone, l’utilisation d’autres opioïdes ou de tramadol dans les 7 jours précédents, une réaction indésirable antérieure à la morphine, un syndrome de fatigue chronique, l’altération de l’état mental, la grossesse, l’utilisation d’inhibiteurs de la monoamine-oxydase dans les 30 jours précédents, une pression sanguine systolique inférieure à 100 mm Hg ou l’incapacité à fournir un consentement éclairé.
La recueil des données a été effectué sur une période de 16 mois.
 

Méthodes de mesure

 
Les assistants de recherche clinique ont demandé aux patients d’évaluer leur douleur à l’état basal (avant l’administration de morphine) et 30 minutes après car cette durée semblait cliniquement raisonnable pour obtenir une analgésie adéquate. L’effet analgésique ne risquait pas d’être manqué, car l’élimination demi-vie de la morphine est de 2 à 4 heures.
Le choix d’une baisse de 50 % ou plus de l’intensité de la douleur est lié au fait que ce seuil est souvent utilisé dans les méta-analyses, présente l’avantage d’être simple et de permettre une interprétation clinique facile.
Les signes vitaux ont été mesurés à 0, 15 et 30 minutes. Les assistants de recherche surveillaient la saturation en oxygène, la pression sanguine, la fréquence du pouls et le débit respiratoire à 0 et à 30 minutes. L’administration d’un antagoniste opioïde ou d’oxygène a été effectuée si nécessaire.
 
 
RESULTATS
 
428 patients ont été évalués pour la sélection et on leur a demandé de participer aux 4 essais. 360 ont été retenus, 225 pour les bras expérimentaux des essais et 135 pour les bras de contrôle. Les raisons principales de non sélection étaient les suivantes : utilisation d’opioïdes dans la semaine écoulée (25 %), refus du patient de recevoir de la morphine (12,5 %), début de la douleur plus d’une semaine avant la visite aux urgences (12,5 %), opioïdes administrés au patient avant son inclusion dans l’étude (11 %), refus du patient sans raisons précisée (9 %) et âge incompatible avec les critères de sélection (8 %).
L’essai a porté, parmi les 135 remplissant les critères d’inclusion, sur 119 patients.
Les patients pour lesquels la diminution de la douleur était inférieure à 50 % (groupe 1) et ceux pour lesquels elle était de 50 % ou plus (groupe 2) avaient des caractéristiques similaires en ce qui concerne l’âge, le sexe, la race ou l’appartenance ethnique, la localisation de la douleur et la sévérité de la douleur initiale. Aucun des patients du groupe 1 et un seul patient du groupe 2 a reçu une dose de morphine supplémentaire entre la mesure basale et les 30 minutes. La fréquence des nausées et vomissements, ainsi que la réévaluation des signes vitaux anormaux, étaient similaires dans les 2 groupes.

LIMITES 
L’échantillon était presque entièrement composé de patients hispaniques ou noirs, pauvres et citadins. Etant donné les nombreuses influences culturelles existant dans la perception et l’expression de la douleur, il est très possible que la prévalence d’une faible réponse à la morphine dans d’autres cadres et avec d’autres populations soit différente de ce que les auteurs ont rapporté. Etant donné que les patients ont été inclus dans l’étude seulement au moment de la présence des ARC, les résultats pourraient être différents si les patients avaient été inclus consécutivement. Pour les patients de cette étude, la localisation de la douleur était hétérogène, seule l’intensité de la douleur et le besoin d’analgésiques était commun. Cela correspond, en fait, à la réalité de la pratique des urgences cliniques. Certaines douleurs, bien que sévères, étaient épisodiques et fluctuantes. C’est pourquoi l’évaluation à 30 minutes à l’aide d’une lecture d’échelle numérique risque de ne pas fournir une idée globale exacte du degré de soulagement ressenti pendant la demi-heure précédente. Cependant, cette méthodologie d’échantillonnage ne crée pas obligatoirement de biais car une douleur qui change dans le temps peut tout aussi bien empirer que s’améliorer sur toute la durée d’un intervalle donné.
 
DISCUSSION
Dans la fin des années 1980 et le début des années 1990, la communauté médicale urgentiste a commencé à s’intéresser au problème de l’oligoanalgésie dans les services d’urgence. Les premières études montraient que moins de la moitié des patients qui venaient aux urgences pour des douleurs aiguës de diverses origines (brûlures, fractures des extrémités, crise drépanocytaire) recevait une analgésie médicamenteuse. La proportion des patients qui reçoivent une analgésie augmentant, il est logique maintenant d’évaluer l’adéquation du soulagement procuré par le type et la dose d’analgésiques choisis par les médecins des urgences.
Dans cette étude, la dose initiale de morphine évaluée est conforme avec les doses initiales recommandées dans les textes standard. Les auteurs ont découvert que 2/3 des patients souffrant de douleur aiguë sévère (score médian sur l’échelle numérique : 10) obtiennent moins de 50 % de soulagement avec une dose de 0,1 mg/kg de morphine dans les 30 minutes suivant l’administration. Il est clair que cette dose procure une analgésie inadéquate et qu’elle est sans doute supérieure à ce qui est administré couramment dans de nombreux services d’urgence. Plusieurs études (Wilson et Pendleton -1989, Todd et al - 1993, et Karpman et al - 1997) l’ont montré.
Le principal obstacle à l’utilisation des opioïdes à des doses correctes est la crainte des effets secondaires. Dans la présente étude, les patients étaient sous observation en permanence et les signes vitaux étaient surveillés régulièrement. Il est significatif qu’aucun d’entre aux n’a eu besoin d’antagoniste opioïde et que peu ont présenté des signes vitaux anormaux demandant une réévaluation clinique.
La variabilité entre individus de la réponse aux opioïdes est reconnue depuis longtemps. Il n’est donc pas étonnant qu’une dose donnée de morphine ne produise pas une analgésie adéquate chez tous les patients. La prise en charge couramment admise de la douleur postopératoire est la titration jusqu’à obtention de l’effet souhaité, ce qui reflète l’hétérogénéité reconnue de la réponse analgésique. Bien que cette approche soit recommandée en médecine des urgences, il n’est pas sûr que ces recommandations soient suivies. L’expérience clinique des auteurs suggère que la titration n’est pas une pratique systématique.
Plusieurs stratégies ont été proposés pour répondre à cette variabilité de réponse afin d’améliorer la prise en charge de la douleur postopératoire. Des protocoles de titration incisifs, des pompes à perfusion continue et des pompes PCA ont été adoptés par les anesthésistes. Le passage de la morphine à un autre opioïde est une autre méthode, utilisée avec succès dans les cas de faibles réponses à la morphine, dans le traitement de la douleur chronique.
Les pratiques utilisées dans le cadre postopératoire ne sont pas facilement transposables aux urgences. Parmi les obstacles à une prise en charge adéquate de la douleur, on peut citer l’encombrement de ces services, le manque d’effectifs, l’absence de continuité des soins, le manque de formation, et les craintes concernant les effets secondaires graves.
 
Les résultats de cette étude suggèrent qu’une dose de 0,1 mg/kg de morphine est probablement trop faible pour contrôler correctement une douleur aiguë sévère chez la majorité des patients. Si ces données sont vérifiées par réplication à d’autres populations, il sera sans doute nécessaire de réévaluer la manière dont la morphine est utilisée aux urgences.

 
 
 
 
 
 
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