CNRD - Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur

Amélioration de la prise en charge de la douleur provoquée par les soins


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Anesthésie locale et loco-régionale

Nous sommes le: 22/07/2014

jeudi 17 juin 2004

Mise en ligne : juin 2004

 
 Dr Francis Veyckemans
 Chef de clinique
 Service d’Anesthésiologie
 Centre de Traitement de la douleur
 Bruxelles, Belgique
2004


L’anesthésie locale chez l’enfant

Résumé :
Cet article rappelle brièvement les différentes classes d’anesthésiques locaux utilisables et leurs doses maximales avant de passer en revue leur utilisation pour l’anesthésie par infiltration, l’anesthésie topique de la peau saine ou lésée et l’anesthésie des muqueuses. L’exemple pratique de la suture d’une petite plaie sous anesthésie locale est décrit. Les signes de l’intoxication systémique par les anesthésiques locaux, suite à une injection intravasculaire ou à un surdosage, et la prise en charge immédiate de cette complication possible sont décrits.
 
INTRODUCTION
Les anesthésiques locaux agissent en inhibant de manière transitoire la conduction nerveuse au niveau des fibres nerveuses du système nerveux central ou périphérique. Pour ce faire, ils doivent être déposés à proximité immédiate de structures nerveuses à l’aide d’une aiguille (infiltration de plaie, bloc par injection unique), d’un cathéter (blocs épidural, fémoral, axillaire), ou sous une forme absorbable par la peau (crème Emlaâ par exemple) ou les muqueuses (gel).
L’efficacité et la sécurité de leur utilisation pour réaliser une anesthésie locale repose sur une connaissance de la pharmacologie du produit (dose maximale, résorption) et la capacité de prendre en charge immédiatement les complications possibles [1, 2].
Ci-après seront considérées la pharmacologie, les techniques d’anesthésie locale et la prise en charge de leurs possibles complications immédiates.
 
1. STRUCTURE CHIMIQUE DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX
La structure moléculaire de tous les anesthésiques locaux comprend trois composants chimiques (figure 1) : 1) une structure aromatique non saturée, qui en assure la liposolubilité ; 2) un dérivé aminé tertiaire de l’alcool éthylique ou de l’acide acétique, qui en fait une base faible et en assure l’hydrophilie ; 3) une chaîne intermédiaire comportant une liaison amide -CONH- ou ester -COO-. C’est en fonction de la nature de leur chaîne intermédiaire, et de la différence de métabolisation qui en découle, que les anesthésiques locaux sont divisés en deux classes : les esters et les amides [1, 2]. 


Figure 1. Structures chimiques de la procaïne (ester, A) et de la lidocaïne (amide, B). 
1.1 Les esters : chloroprocaïne, cocaïne, procaïne, améthocaïne
Les esters sont rapidement détruits par les pseudo-cholinestérases plasmatiques. La cocaïne est un des composants de la solution de Bonain, utilisée en ORL pour obtenir une anesthésie et une vasoconstriction des fosses nasales. Il existe également un gel à base d’améthocaïne (Ametopâ) qui permet d’obtenir une anesthésie topique de la peau saine. Les dérivés esters ont une structure chimique proche de l’acide para-aminobenzoïque, ce qui explique les possibles réactions allergiques à ces dérivés.
 
1.2 Les amides : lidocaïne, mépivacaïne, prilocaïne, étidocaïne, bupivacaïne, lévobupivacaïne et ropivacaïne
Le métabolisme des anesthésiques locaux de type amide est hépatique, par les cytochromes P 450 : CYP3A4 pour la lidocaïne et la bupivacaïne et CYP1A2 pour la ropivacaïne. Le coefficient d’extraction hépatique de la lidocaïne est élevé (65 %), tandis que celui de la bupivacaïne est faible (35 %). Le système des cytochromes P 450 n’atteint un premier stade de maturité que dans les premières semaines qui suivent la naissance, ce qui explique que la clairance de ces anesthésiques locaux soit plus faible chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 6 mois. La prilocaïne présente la particularité d’être transformée en 4- et 6-hydroxytoluidine, qui peut entraîner une methémoglobinémie : c’est pourquoi son usage n’est pas recommandé chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de six mois (sauf lorsqu’il fait partie de l’application topique Emla@) chez qui l’activité de la methémoglobine réductase est faible [4].
Les réactions allergiques aux dérivés amides sont rarissimes. Cependant, leurs solutions adrénalinées contiennent parfois du métabisulfite qui peut être à l’origine de réactions allergiques.
 
1.3 Quel produit choisir ?
Les deux principaux critères de choix sont le délai et la durée d’action. On distingue des anesthésiques locaux :
- à délai d’action rapide : lidocaïne, chloroprocaïne ;
- à délai d’action lent : mépivacaïne, et surtout bupivacaïne, lévobupivacaïne, ropivacaïne, ;
- à action courte (30-60 minutes) : lidocaïne, chloroprocaïne ;
- à action prolongée (90 à 300 minutes) : bupivacaïne, lévobupivacaïne, ropivacaïne.
 
2 DOSES MAXIMALES
Les doses maximales recommandées [2, 3, 5] évitent d’atteindre le seuil plasmatique toxique de l’anesthétique local lors de son administration par voie sous-cutanée ou épidurale (tableau 1). Cependant :
- l’injection intravasculaire accidentelle d’une dose moindre entraîne immédiatement des taux plasmatiques toxiques et donc des signes d’intoxication ;
- l’absorption de l’anesthésique local est plus rapide au niveau de certains sites, du fait de leur composition ou de leur vascularisation abondante. Ce sont : la voie intratrachéale (utilisée par exemple pour les laryngoscopies ou bronchoscopies), le bloc intercostal et la muqueuse buccale, surtout en cas d’inflammation (stomatite, mucite). En réalité, l’absorption par la muqueuse buccale évite le métabolisme hépatique au premier passage (drainage par la veine cave supérieure), d’où un risque de concentrations artérielles élevées d’anesthésique local.
 
Tableau I
Doses maximales d’anesthésique local recommandées chez l’enfant, en mg/kg.
 
Sans adrénaline
Avec adrénaline
 
Procaïne
Chloroprocaïne
Lidocaïne
Prilocaïne
Mépivacaïne
Bupivacaïne
Lévobupivacaïne
Ropivacaïne
 
7
8
 7
5
5
2,5
2,5 (?)
3
 
8
10
 10
7
7
3
3 (?)
 ?
 
Rappel : une solution à 1 % signifie qu’elle contient 10 mg/mL de solution. 
3. PLACE DE L’ADRÉNALINE
L’adrénaline agit surtout par son effet vasoconstricteur local, qui ralentit l’absorption systémique de l’anesthésique local et diminue donc les concentrations plasmatiques maximales et le risque de toxicité systémique. Elle augmente également la durée du bloc produit. L’importance des effets de l’adrénaline varie, cependant, en fonction de l’anesthésique et du site d’injection : ils sont plus marqués avec les agents de courte durée d’action (lidocaïne).
Dans la pratique pédiatrique, l’intérêt principal de l’adrénaline est de permettre de détecter rapide- ment une injection intravasculaire accidentelle ; les concentrations recommandées sont de 1/200 000 (5 µg/mL) ou même de 1/400000 chez le nouveau-né et le nourrisson.
 
L’addition d’adrénaline est interdite lorsque l’anesthésie réalisée intéresse une région dont la vascularisation artérielle est de type terminal : le bloc pénien, le bloc digital, l’anesthésie locale du lobe de l’oreille et certains blocs de la face (nerf infra orbitaire, bloc péribulbaire). Il y a en effet un risque de nécrose en cas de spasme artériel.
4. L’ANESTHÉSIE PAR INFILTRATION
4.1 Les indications
On peut avoir recours à l’anesthésie par infiltration :
- pour infiltrer les berges de l’incision chirurgicale en fin d’intervention, de manière à assurer une analgésie postopératoire précoce ; la bupivacaïne 0,25 % ou 0,5 %, ou la ropivacaïne 0,2 % peuvent être utilisées à cet effet ;
- pour assurer un abord percutané indolore en cas de réalisation d’une technique invasive (ponction médullaire, biopsie rénale, hépatique, etc. ; pose de cathéter veineux central, technique d’anesthésie locorégionale, etc.) chez un enfant éveillé ou sous sédation légère, la lidocaïne à 0,5 %, 1 % ou 2 % est alors utilisée ;
- pour réaliser le parage et la suture de petites plaies en salle d’urgence.
Les anesthésiques locaux sont moins efficaces en cas de réaction inflammatoire locale (infection par exemple) car le pH tissulaire est plus bas, ce qui diminue sa diffusion vers les fibres nerveuses. 

4.2 Technique
Dans tous les cas, on vérifiera la dose maximale injectable avant de réaliser l’infiltration.
Quelques astuces sont utiles pour assurer le succès de la technique chez le patient éveillé :
- utiliser de fines aiguilles (orange, 22 à 25 G) et n’injecter que de petits volumes à la fois, pour diminuer la douleur causée par la distension des tissus ;
- pour diminuer la sensation de brûlure qui précède l’effet anesthésiant, on peut ajouter immédiatement avant l’emploi une solution de bicarbonate de Na à 8,4 % à raison de 1 ml pour 9 ml de solution de lidocaïne (la solution reste stable 24h si elle est conservée au frigo) : cela ramène le pH de la solution dans les limites physiologiques
- pour une infiltration en peau saine, il convient soit de réaliser d’abord un bouton dermique en abordant la peau de façon tangentielle, soit, pour prévenir la douleur due à la piqûre, d’appliquer la crème Emla® sous pansement occlusif à cet endroit au moins 60 minutes avant l’infiltration ; les plans sous-jacents sont ensuite infiltrés en éventail, plan par plan ;
- pour l’infiltration d’une plaie, chaque plan sera infiltré latéralement, à partir des berges de la plaie ;
- attendre au moins cinq minutes (lidocaïne, mépivacaïne) ou 15 minutes (bupivacaïne, ropivacaïne) avant de procéder à la suture ou à l’abord percutané prévu, de manière à ce que l’anesthésique ait eu le temps d’agir : la majorité des échecs de l’anesthésie locale sont dus à l’impatience du praticien !
- prévenir l’enfant de toutes les sensations qu’il ressentira (pincement ou sensation transitoire de petite brûlure au moment de l’injection, etc.), et qu’il sentira sans doute que l’on fait quelque chose mais que cette sensation ne sera pas douloureuse ; promettre une absence de sensation (« tu ne sentiras rien ») expose à un risque de réaction de panique (l’enfant pense que la technique a raté puisqu’il sent quelque chose) et donc d’échec.
 
5. ANESTHÉSIE TOPIQUE DE LA PEAU
Diverses techniques sont utilisables, que l’on peut distinguer selon qu’elles sont applicables sur une peau saine ou sur une peau lésée (pour une suture par exemple).
 
5.1 Anesthésie topique de la peau saine
5.1.1 Crème ou patch EMLA®
voir l’article consacré à ce thème
5.1.2 ELA-Maxâ
C’est une émulsion de lidocaïne 4 % dans 1,5% d’alcool benzylique et du propylène glycol (ELA-Max®, par Ferndale Laboratories). Placée sur la peau avec ou sans un pansement occlusif, elle produit une anesthésie de la peau en 30 min. Ce produit est disponible sans prescription médicale aux USA mais n’est pas encore disponible en Europe.
5.1.3 Le gel d’améthocaïne (Ametopâ)
Ce gel de 4 % d’améthocaïne (= tétracaïne) n’est actuellement disponible qu’en Grande Bretagne. L’améthocaïne est plus lipophile que le mélange lidocaïne-prilocaïne, d’où un délai d’action plus court et une durée d’action prolongée. Une noix de gel est appliquée sous un pansement occlusif : l’anesthésie cutanée apparaît après 20-30 minutes d’application, est maximale après 45 minutes et persiste jusqu’à quatre heures après l’ablation du gel. Les deux principaux avantages de ce produit sont l’absence d’effet systémique car l’améthocaïne est un dérivé ester immédiatement détruit par les estérases plasmatiques, et un effet vasodilatateur local avec érythème cutané fréquent.
Il existe cependant un risque allergique non négligeable, bien qu’il n’ait pas été rapporté de sensibili- sation lors d’applications répétées (expérience chez des enfants dialysés). Ce produit a été utilisé sans problème chez le nouveau-né.
5.1.4 L’iontophérèse (12)
Commercialisée aux États-Unis sous le nom de Phoresor II® ou Model PM-800® par lomed, de Needle buster® par Life- Tech ou Dupel® Iontophoresis system par Empi Co. Cette technique n’est pas encore disponible en Europe. Elle repose sur le transfert, sous l’influence d’un courant électrique, de molécules chargées électriquement dans un milieu biologique. La quantité de produit transférée est proportionnelle à la charge électrique appliquée (= intensité x durée soit mAmp x minutes). Pour la lidocaïne, on peut ainsi obtenir en 10 à 15 minutes une anesthésie de la peau sur une profondeur de 1 cm et pour une durée de 40 à 110 min, ce qui permet de réaliser une ponction veineuse, une ponction lombaire, etc.
En pratique une électrode spéciale est imbibée avec 1 mL de lidocaïne 1 ou 2 % adrénalinée et placée sur la surface à anesthésier (différentes tailles d’électrodes sont disponibles) ; une électrode neutre est placée proximalement. Les deux électrodes sont reliées à un petit générateur de courant qui permet de régler l’intensité et la durée du courant électrique administré : le but est d’administrer un total de 30 à 40 mAmp/min. Le passage du courant électrique dans l’électrode produit une sensation de fourmillement, de prurit ou de chaleur, que l’on peut atténuer en diminuant l’intensité.
Cette technique est plus rapide que l’utilisation de EMLA® et permet une pénétration plus profonde de l’anesthésique local. 

5.2 Anesthésie topique de la peau lésée (petite suture par exemple)
En cas de plaie cutanée fraîche (< 8 heures), non contaminée et non située sur une zone à vasculari- sation terminale, on peut utiliser :
5.2.1 La solution ou le gel de tétracaïne, de cocaïne et d’adrénaline : n’est pas disponible en France
Il s’agit d’un mélange de tétracaïne, cocaïne et d’adrénaline (TAC). On utilise généralement la solution ou le gel le moins concentré en cocaïne. Etant donnés les problèmes associés au stockage de cocaïne dans une salle d’urgences, cette solution est peu utilisée en Europe.
5.2.2 Gel de lidocaïne adrénalinée
On dépose le gel de lidocaïne 4 % adrénalinée à 1/200 000 dans la plaie et sur ses berges. En 15 minutes une analgésie suffisante pour permettre une suture de la plaie est obtenue (le blanchiment des berges de la plaie est un signe objectif d’action du gel).
La composition de ce gel est la suivante : lidocaïne 40 mg, adrénaline 1/200 000, gel de cellulose ou propylène glycol ad 1 ml. Le gel est préparé stérilement à la pharmacie et conservé au frigo dans des seringues de 2 ml. 
6. ANESTHÉSIE DES MUQUEUSES
Pour les muqueuses, la dose maximale de lidocaïne est de 3 mg/kg (2 mg/kg si moins de trois ans).
6.1 Chirurgie dentaire
Appliquer au doigt un peu de lidocaïne 2 % visqueuse ou utiliser le nébulisateur de lidocaïne 5 % pour anesthésier la surface de la muqueuse à infiltrer. Attendre trois minutes avant de réaliser l’infiltration locale. Prévenir l’enfant du mauvais goût qu’il aura en bouche durant quelques minutes.
 
6.2 Stomatites, mucites, aphtes
Il s’agit d’une indication très controversée avec beaucoup d’inconvénients, dont un risque de fausse route par anesthésie de l’oropharynx, et en pratique peu d’effet bénéfique. L’anesthésie locale fait ici appel à la lidocaïne visqueuse 2 %, appliquée avec un doigt ou un coton-tige sur les lésions douloureuses : l’analgésie débute après 5-10 minutes et dure de 20 à 30 minutes. Il est donc préférable d’effectuer l’application avant les repas ou les soins de bouche, avec répétition toutes les quatre heures. La dose maximale de lidocaïne topique lors des soins de la muqueuse buccale est de 2 mg.kg-1.h-1.
Attention :
- risque de résorption par les muqueuses inflammatoires ;
- risque d’anesthésie du carrefour aérodigestif si la solution est avalée ! ;
- des intoxications accidentelles à la suite d’erreurs de prescription ou d’administration de la lidocaïne visqueuse (par exemple pour des douleurs dentaires) sont régulièrement décrites [13]. 

6.3 Urètre : l’auteur décrit ci-après une pratique réalisée par quelques équipes ; néanmoins cette pratique ne fait pas l’unanimité des équipes spécialisées.
Appliquer la lidocaïne 2 % gel (blister stérile : Instillagel®) à l’entrée du méat urinaire (et si possible dans le canal urétral). Attendre au moins cinq minutes avant le sondage au moyen d’une sonde urinaire lubrifiée avec le même anesthésique local. Ne pas lubrifier avec une solution minérale (paraffine, vaseline) car cela exposerait à un risque de granulome à corps étranger.
Pour un simple décalottage destiné à libérer des adhérences préputiales, on peut introduire un peu de crème Emla® à l’intérieur du prépuce et poser un pansement occlusif à l’extrémité du pénis durant 20 à 30 minutes avant la procédure. Pour ces manœuvres urologiques l’inhalation de MEOPA est souvent associée à l’anesthésie locale. 

6.4 Fosse nasale (avant passage d’une sonde nasogastrique ou de pH-métrie)
La nébulisation de la lidocaïne 5 % est douloureuse. Certains utilisent une compresse ou un tampon imbibé de solution injectable de lidocaïne 1 % : qui est laissé cinq minutes en place dans la narine, mais il s’agit d’une pratique non validée. Ne pas oublier de lubrifier la sonde avec le gel de lidocaïne 2 %.
 
6.5 Anesthésie topique du tympan et du canal auditif externe
Les solutions analgésiques à usage otique contiennent soit de la lidocaïne (Otipax® par exemple) soit de la procaïne (Otocalmine® par exemple, n’est pas commercialisée en France), associées à d’autres substances comme la phénazone. Leur indication principale est le traitement symptomatique de l’otite externe pour autant que le tympan ne soit pas perforé. Certains utilisent la crème Emla® pour obtenir une anesthésie du canal auditif et de la face externe du tympan et réaliser une paracentèse. 

6.6 Anesthésie topique de la glotte ou de la trachée (bronchoscopie, laryngoscopie)
On peut utiliser la lidocaïne soit la solution injectable non adrénalinée, soit le nébulisateur 5 % [14]. Ne pas dépasser la dose maximale (2-3 mg/kg) car l’injection intratrachéale équivaut à une intraveineuse ! La résorption sanguine est plus importante chez l’enfant de moins de trois ans (NB : AMM à partir de six ans seulement !), surtout si la muqueuse respiratoire est sèche, comme après une prémédication de type atropinique [15]. 

6.7 Ophtalmologie
La plupart des collyres anesthésiants sont à base d’anesthésique de type ester (chlorhydrate de tétracaïne ou d’oxybuprocaïne). Ils ne peuvent être administrés sans l’avis d’un ophtalmologiste.

6.8 Analgésie topique après circoncision
Le nébulisateur de lidocaïne 5 % (une instillation = 9 mg de lidocaïne) peut être utilisé pour l’analgésie après circoncision. Le nébulisateur a l’avantage de ne pas nécessiter de contact direct de la plaie mais la force du jet du nébulisateur peut être ressentie douloureusement. Le gel de lidocaïne 2% ou une compresse imbibée de la solution de lidocaïne à 1% déposés sur la ligne de suture sont rapidement efficaces.
7. EN PRATIQUE : LA SUTURE DE PLAIE
7.1 Objectifs :
1) diminuer la douleur et le stress de l’enfant (et de ses parents !)
2) obtenir de bonnes conditions de travail pour l’opérateur : un enfant calme permet de réaliser rapidement une suture de bonne qualité
3) permettre un retour rapide à domicile en toute sécurité
4) et faire, si possible, que cette expérience soit vécue positivement par l’enfant, de manière à éviter l’apparition d’une phobie de l’hôpital.
 A proscrire : suturer un enfant attaché et criant avec une anesthésie locale de mauvaise qualité.
 
7.2 Technique : devant une plaie à suturer,
 1) faire un bilan rapide de la lésion et des circonstances (coupure, morsure...)
 2) se poser la question de la nécessité de suturer : il y a parfois place pour des techniques alternatives comme l’application d’une colle biologique à base d’histoacryl (plaie superficielle, propre et non saignante) ou de stéri-strips
 3) s’il faut suturer :
 - l’étendue de la plaie est-elle compatible avec l’injection d’une dose non toxique d’anesthésique local ? Autrement dit, une grande plaie nécessite une anesthésie générale pour le confort et la sécurité de l’enfant, et pour donner de bonnes conditions de travail au médecin qui pare et suture la plaie.
 - choisir la forme d’anesthésie la mieux adaptée à l’âge et surtout à la capacité de coopération de l’enfant :
 · infiltration
 · solution TAC (dans les pays où le TAC est disponible) ou le gel de xylocaïne adrénalinée
 · EMLA (mais cet usage n’est pas recommandé par le fabricant) avec ou sans MEOPA ou sédation profonde (midazolam, kétamine) pratiquée par un médecin habitué au maniement des voies aériennes.
 · anesthésie générale
 4) en cas de suture sous anesthésie locale seule :
 - avertir, expliquer sans mentir ce que l’on va faire ; annoncer ce que l’enfant va sentir en termes précis (“tu vas sentir que c’est froid ... cela va un peu pincer maintenant ... tu peux sentir que je tire un peu sur ta peau mais cela ne fera pas mal...”)
 - encourager la présence d’un parent : son rôle est d’aider l’enfant, non de le tenir ! Encourager le parent à tenir la main de l’enfant, à essayer de le distraire avec une histoire etc...
 - encourager la participation active de l’enfant (“ respire fort et lentement... voilà... cela m’aide beaucoup parce que cela relâche tes muscles...”)
 - préparer le matériel loin du regard de l’enfant
 - être calme et se consacrer uniquement à cette tâche
 - ne pas s’acharner en cas d’échec : soit renégocier avec l’enfant, soit choisir une autre technique
 - ne pas oublier de féliciter l’enfant quand c’est fini.
8. SIGNES D’INTOXICATION AUX ANESTHÉSIQUES LOCAUX
Les signes d’intoxication aux anesthésiques locaux apparaissent lorsque les seuils plasmatiques dits
« toxiques » sont dépassés à la suite d’une injection intravasculaire accidentelle ou à un surdosage (par erreur de calcul). La toxicité des anesthésiques locaux est cardiaque et/ou neurologique, et est en relation directe avec le taux plasmatique obtenu.
Classiquement, les signes neurologiques d’intoxication à un anesthésique local précèdent les signes cardiovasculaires. Cependant, l’anesthésie générale ou la sédation qui peut être associée à la réalisation d’une anesthésie locale chez l’enfant masque les premiers signes subjectifs d’intoxication neurologique et retarde l’apparition des convulsions. De plus, le petit enfant est incapable de rapporter fiablement les premiers signes subjectifs d’intoxication. C’est pourquoi chez l’enfant les signes neurologiques et cardiovasculaires d’intoxication sont souvent associés.
 
8.1 Toxicité neurologique
Les signes neurologiques d’intoxication aiguë (lors de l’injection) à l’anesthésique local sont : paresthésies péribuccales, goût métallique en bouche, vision trouble, acouphènes, conversation incohérente puis perte de conscience. Ces symptômes précèdent la crise convulsive généralisée et doivent être recherchés en maintenant un contact verbal avec le patient (c’est-à-dire en le faisant parler) lors de l’injection de toute solution d’anesthésique local : ils imposent l’arrêt immédiat de l’injection et la prise en charge adéquate du patient (tableau Il). En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers le coma puis la dépression cardiorespiratoire. Une prise en charge immédiate assure une guérison rapide et sans séquelles.
Lors de l’administration continue d’une solution contenant un anesthésique local, les signes sont plus discrets car les taux sanguins de l’anesthésique local augmentent progressivement : il faut y penser en cas d’agitation ou de somnolence, de tremblements, de myoclonies ou de convulsions.

En cas de convulsions, le traitement consiste à arrêter l’administration de l’anesthésique local et à hyperventiler l’enfant au masque facial avec de l’O2. Si les convulsions ont lieu après l’injection, elles s’arrêtent rapidement car la redistribution de l’anesthésique dans l’organisme en diminue rapidement les taux sanguins. Si les convulsions persistent, le traitement est identique mais il peut être nécessaire d’administrer en IV un anticonvulsivant comme le midazolam (0,05 mg/kg), le diazepam (0,1 mg/kg) ou le thiopental (3 - 4 mg/kg).

 
8.2 Toxicité cardiovasculaire
Les signes d’intoxication cardiovasculaire les mieux décrits sont ceux de la bupivacaïne : allongement du PR et du QT, élargissement du QRS puis tachycardie ventriculaire, dissociation électromécanique et asystole. L’effet cardiotoxique de la bupivacaïne est dû essentiellement au blocage des canaux Na rapides des cellules cardiaques : ce bloc provoque un ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire et une bradycardie qui favorisent les dysrythmies par phénomène de réentrée. De plus, la bupivacaïne provoque également des troubles autonomiques d’origine centrale qui faciliteraient les tachydysrythmies, un bloc du flux intracellulaire du calcium et un blocage de la production d’ATP par les mitochondries des cardiomyocytes.
Expérimentalement, les signes d’intoxication cardiovasculaire des autres anesthésiques locaux du groupe amide sont semblables mais surviennent à des concentrations sanguines plus élevées et sont plus faciles à traiter.
 
Le principe général du traitement est d’assurer l’oxygénation, d’éviter l’acidose respiratoire et, si nécessaire, de suivre les algorithmes de la réanimation cardiaque pédiatrique.
Certains auteurs déconseillent l’usage de l’adrénaline en cas de surdosage de bupivacaïne en raison de ses effets pro-arythmogène et tachycardisant mais elle est souvent utile dans ces circonstances : les doses doivent en être limitées à des bolus de 5 à 10 µg/kg pour éviter l’aggravation des troubles du rythme. 
Tableau II
Traitement des effets systémiques des anesthésiques locaux
Principe de base : lutter contre l’hypoxie, l’acidose et l’hypercapnie
 
En cas de
- malaise,
- d’apparition de signes d’intoxication du système nerveux central,
- de modifications du tracé de l’ECG
- de troubles du rythme cardiaque,
- de convulsions
 
ð interrompre l’injection et administrer de l’oxygène pur et hyperventiler le patient s’il est inconscient : cela suffit habituellement en cas d’injection par voie intraveineuse accidentelle
 
 
Si les convulsions persistent
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ð Diazepam 0,1 mg/kg à 0,5 mg/kg IR ou IV
ou midazolam 0,05 à 0,1 mg/kg IV
ou propofol 2 mg/kg IV
ou thiopental 2 à 4 mg/kg IV
si nécessaire : intubation endotrachéale et curarisation
 
 
 
En cas d’insuffisance hémodynamique
 
ð massage cardiaque externe et, selon l’électrocardiogramme : adrénaline titrée ou défibrillation
Mais toute réaction se produisant lors de l’injection d’un anesthésique local n’est pas nécessairement due à une injection intravasculaire accidentelle. Il peut en effet s’agir également d’une syncope vasovagale (pâleur, sueur, bradycardie), ou d’une réaction allergique (rougeur, tachycardie, bronchospasme).
 
CONCLUSION : RÈGLES DE PRUDENCE ESSENTIELLES LORS DE L’UTILISATION D’UN ANÉSTHESIQUE LOCAL
Avant d’utiliser un anesthésique local, il est impératif :
- de calculer la dose maximale et donc le volume maximum utilisable ;
- en cas d’injection :
  • s’assurer que le matériel élémentaire de réanimation est prêt à l’emploi (masque de taille adéquate et ballon autoremplisseur type Ambu® avec une source d’oxygène)
  •  maintenir le contact verbal avec le patient, c’est-à-dire essayer de le (la) faire parler pour détecter rapidement un des signes neurologiques précoces d’intoxication,
  • en cas de réaction anormale (vagale, singes d’intoxication, etc.) arrêter immédiatement l’injection,
  • assurer la surveillance du patient pendant au moins les 15 minutes qui suivent l’injection.
 
RÉFÉRENCES
1. Murat l. Anesthésie locorégionale chez l’enfant : Conférence d’experts SFAR 1997. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 : 985-1029.
2. Ricard C. L’utilisation des anesthésiques locaux. ln : Dommergues JP, Fournier-Charrière E, Eds. Douleur et urgences chez l’enfant. Paris. Arnette Blackwell . 1995. p. 33-47.
3. Dalens B. Anesthésie locorégionale de la naissance à l’âge adulte. Paris : Pradel. 1993.
4. Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF, Coté CJ, Lappe DG. Pediatric pain management and sedation handbook. Saint Louis : Mosby ; 1997.p.51-71.
5. Veyckemans F, Annequin D. Utilisation pratique des anesthésiques locaux chez l’enfant. Arch Pédiatr 2001 : 8 : 991-9.
6. Gourrier E, Leraillez J. Risque de methémoglobinémie après application d’Emla® chez les prématuré [lettre]. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 1021-2.
7. Nioloux C, Floch- Tudal C, Jaby-Sergent MP, Lejeune C. Anesthésie locale par crème Emla® et risque de methémoglobinémie chez le prématuré [lettre]. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 291-2.
8. Capron F, Perry 0, Capolaghi B. Crise convulsive et methémoglobinémie après application de crème anesthésique [lettre]. Arch Pédiatr 1998 ; 5:812.
9. Plee Y, Jonvilie-Bera AP, Bourgade B, Lacombe A, Paintaud G, Autret- Leca E. Crise convulsive après application de crème Emla® [lettre]. Arch Pédiatr 1999 ; 6 : 105.
10. Wessels IF, Wessels GF. Lidocaine-prilocaine cream for local-anesthesia chalazion incision in children. Ophthalmic Surg Lasers 1996 ; 27 : 431-3.
11. Romsy J, Henneberg SW, Walther-Larsen S, Kjeldsen C. Tetracaine gel versus Emla® cream for percutaneous anaesthesia in children. Br J Anaesth 1999 ; 82 : 637-8.
12. Galinkin JL, Rose JB, Harris K, Watcha MF. Lidocaine iontophoresis versus Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA® ) for IV placement in children. Anesth Analg 2002 ; 94 : 1484-8.
13. Gonalez del Rei J, Wason S, Druckenbrod RW. Lidocaine overdose : another preventable case ? Pediatr Emerg Care 1994 ; 10 : 344-5.
14. Sitbon P, Laiton M, Lesage V, Furet P, Autret E, Mercier C. Lidocaine plasma concentrations in pediatric patients alter providing airway topical anesthesia from a calibrated device. Anesth Analg 1996 ; 82 : 1003-6.
15. Whittet HB, Hayward AW, Batterby E. Plasma lignocaine levels during paediatric endoscopy of the upper respiratory tract. Anaesthesia 1988 ; 43 : 439-42.
 
 
Pour en savoir plus :
1. Ricard C. L’utilisation des anesthésiques locaux. ln : Dommergues JP, Fournier-Charrière E, Eds. Douleur et urgences chez l’enfant. Paris. Arnette Blackwell. 1995. p. 33-47. **
Description très pratique des différents usages des anesthésiques locaux en urgence chez l’enfant.
2. Dalens B. Anesthésie locorégionale de la naissance à l’âge adulte. Paris : Pradel. 1993. *
Tout ce qu’il faut savoir sur les anesthésiques locaux.
3. Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF, Coté CJ, Lappe DG. Pediatric pain management and sedation handbook. Saint Louis : Mosby ; 1997.p.51-71. **
Tous les produits et toutes les techniques dans un format de poche.
4. Galinkin JL, Rose JB, Harris K, Watcha MF. Lidocaine iontophoresis versus Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA® ) for IV placement in children. Anesth Analg 2002 ; 94 : 1484-8.**
Pour mieux comprendre l’iontophérèse.
 
Mots clefs : anesthésie locale, anesthésie topique, suture, gel anesthésiant, lidocaïne, améthocaïne

pour compléter cet article, voir aussi les articles suivants :

- utilisation de l’Emla chez le nouveau-né :

http://www.cnrd.fr/article.php3?id_article=193

- fiche tehcnique : utilisation de l’Emla :

http://www.cnrd.fr/article.php3?id_article=360

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