Blandine JACQUIER
Cadre Infirmier
Service d’onco-hématologie 
Hôpital d’enfants A.Trousseau - Paris
Novembre 2003

Le myélogramme est un examen de la moelle osseuse réalisé par ponction et aspiration permettant une étude cytologique. Chez l’enfant, le myélogramme se fait au niveau des crêtes iliaques antérieures (dans la grande majorité des cas) ou postérieures.

L’examen des frottis permet, après coloration, de donner des renseignements quantitatifs (richesse de la moelle) et qualitatifs (répartition des différentes lignées rouges, granuleuses, mégacaryocytaires, lymphocytaires et présence des autres cellules de la moelle). Cet examen fournit une description précise des anomalies cytologiques et détecte la présence éventuelle de cellules anormales ou extra - hématopoïétiques.

Il existe globalement deux stratégies pour la prise en charge de la douleur induite par un myélogramme chez l’enfant :

• l’anesthésie générale au bloc opératoire
• la sédation en dehors du bloc réalisée avec une combinaison de moyens médicamenteux et non-médicamenteux.

Nous présentons dans cet article la prise en charge avec l’utilisation des moyens médicamenteux et non- médicamenteux en dehors du bloc opératoire.

3.1.1. Pose d’ Emla® : la crème Emla® est une crème composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne) agissant par diffusion et permettant une anesthésie locale de la peau saine. Elle se présente soit en tube contenant 5 g de crème qui nécessite une application avec un pansement adhésif (celui-ci peut être remplacé par du film alimentaire afin de diminuer la douleur de l’ablation du pansement adhésif), soit en patch contenant 1 g de crème Emla®. Elle doit être mise en place par une infirmière ou les parents au moins 1h30 avant le geste.

3.1.2. Prémédication intra rectale environ 15 minutes avant le geste : cette prémédication est habituellement réalisée avec du midalozam (Hypnovel®) qui est administré à la dose de 0,3 à 0,4 mg/kg. Le midazolam est un médicament appartenant aux benzodiazepines. Il possède un effet anxiolytique. Le midazolam n’a pas d’effet antalgique. D’autres équipes utilisent en plus du midazolam, la nabulphine (Nubain®) à la dose de 0,3 mg/kg pour renforcer l’efficacité analgésique du protoxyde d’azote utilisé lors de la ponction.

3.1.3. Administration du mélange équimolaire protoxyde d’azote/oxygène. Ce mélange gazeux est connu avec le sigle Meopa. En France , deux produits de ce mélange gazeux ont l’AMM : Kalinox® et Medimix®. Le Meopa se présente en bouteilles de 1m³ ou 3m³ .

L’inhalation du MEOPA doit commencer au moins 3 minutes avant le début du geste et doit être poursuivie pendant toute la durée de celui-ci. Ce produit doit être administré sous prescription médicale par une personne ayant bénéficié d’une formation spécifique à son utilisation.

3.1.4. Anesthésie locale de la peau par Xylocaïne® à 1% 3 à 5 min avant le geste. Il est également possible d’ajouter du bicarbonate de sodium à la Xylocaine® pour tamponner la solution et diminuer ainsi la douleur crée par l’injection de Xylocaïne®. On ajoute 1 ml de bicarbonate de sodium à 42 pour mille dans 9 ml de Xylocaïne®.

3.2.1. Présence des parents

3.2.2. Succion et solution sucrée jusqu’à l’âge de 3 mois.

3.2.3. Méthodes de distraction : les techniques de distraction sont nombreuses. La technique utilisée doit être choisie avec l’enfant en fonction de ses capacités.

3.2.4. Méthodes de relaxation et d’hypnose si l’enfant le souhaite.

Une préparation psychologique de l’enfant rendra le geste plus facile à réaliser.

Tout geste doit être expliqué à l’enfant et à sa famille par le médecin et l’infirmière.

Du bon déroulement du 1^er geste dépendra la réussite des gestes suivants.

La douleur doit être évaluée pendant et après le geste à l’aide d’un outil adapté à l’état de l’enfant et à son âge : auto évaluation (EVA) ou grille d’hétéro - évaluation. Cette évaluation est notée dans le dossier de soin afin d’adapter les méthodes qui seront utilisées lors des gestes suivants. La traçabilité de cette évaluation doit faire l’objet d’un emplacement précis dans le dossier de soin.

Le respect des temps d’action des différents moyens de prévention est primordial pour une efficacité optimale.

Le myélogramme est réalisé à l’occasion des diagnostics et des évaluations des pathologies cancéreuses et principalement des leucémies.

Il est également réalisé pour rechercher le caractère central de toute anomalie hématologique.

Analyses pouvant être réalisées :

L’étude cytologique : c’est l’étude morphologique des cellules.

L’immunophénotypage  : c’est l’étude des marqueurs immunologiques. Elle précise les antigènes présents à la surface des blastes.

Elle permet de typer la leucémie et informe sur la maturation des cellules concernées.

Le caryotype  : il recherche les anomalies chromosomiques de structure ou de nombre permettant de mettre en évidence des marqueurs génétiques.

La biologie moléculaire : elle recherche la présence de marqueurs spécifiques de la maladie leucémique avec une forte sensibilité (1 cellule leucémique/100 à 10 000, non vu en cytologie)

La virologie de la moelle : elle recherche les virus potentiels présents dans la moelle.

6. Matériel et produits nécessaires  :

L’infirmier prépare le matériel nécessaire aux étapes suivantes :

6.1. Pour la prévention de la douleur : cf chapitre 3.1

6.2. Pour l’habillage :

du médecin : masque, charlotte, surblouse stérile et gants stériles

de la personne qui sert le médecin : masque, charlotte et surblouse

de la personne qui tient le masque pour l’administration de Meopa® : surblouse et masque si l’enfant est en aplasie

6.3. Pour l’ asepsie :

Chlorexidine® alcoolique ou Bétadine® dermique (selon les habitudes du service).

6.4. Pour le prélèvement :

Plateau lavé et décontaminé,

1 champ stérile,

2 paquets de compresses stériles,

2 à 3 trocarts à myélogramme (en fonction de la taille et du poids de l’enfant),

lames en verre,

tubes de laboratoire en fonction des analyses prescrites,

héparine sodique à 100UI/ml ( si prélèvement autre que étalement sur lame),

3 aiguilles pompeuses,

1 aiguille S/C par site de ponction,

3 à 4 seringues de 10 ml (en fonction des analyses prescrites),

container à aiguilles souillées,

1 pansement type "mépore" par site de ponction.

7.1. Avant le prélèvement :

7.1.1. Décider avec les parents de leur présence et de leur rôle auprès de leur enfant pendant le soin

7.1.2. S’assurer que l’enfant a été correctement préparé tant sur le plan physique que psychologique (information adaptée, bonne compréhension des explications données).

7.1.3. S’assurer que la crème Emla® a bien été appliquée au moins 1h30 avant le geste.

7.1.4. S’assurer que la prémédication intra rectale a bien été réalisée environ 15 minutes avant le geste.

7.1.5. S’assurer du maintien du calme pendant toute la durée du geste (mettre la pancarte " soin en cours, ne pas entrer " sur la porte).

7.2. Au moment du prélèvement :

7.2.1. Débuter la méthode de distraction choisie

7.2.2. Débuter l’administration du Meopa®.

7.2.3. Enlever la crème Emla®.

Après avoir mis un masque et une charlotte, le médecin et la personne qui le sert effectuent un lavage antiseptique des mains puis enfilent une surblouse.

Le médecin met des gants stériles.

Les personnes assistant ou aidant au soin effectuent un lavage simple des mains et mettent une surblouse et un masque si elles doivent s’approcher de l’enfant.

Faire une asepsie de la peau avec les antiseptiques utilisés habituellement

(Chlorexidine® ou Bétadine®).

Le médecin prépare, en se faisant servir (par l’externe, l’infirmière ou l’aide soignante), la seringue de Xylocaïne® et dans le cas où une étude virologique et un caryotype sont prévus, une seringue héparinée.

Le médecin fait une anesthésie locale de la peau et du périoste avec la Xylocaïne®.

Temps d’efficacité : 3 à 5 minutes.

Le médecin traverse la peau et le périoste à l’aide du trocart, enlève le mandrin et aspire la moelle au moyen des différentes seringues.

Il retire le trocart.

Le médecin ou l’infirmière pose un pansement occlusif.

Le médecin étale ensuite la moelle sur des lames de verre.

L’infirmière remplit de moelle les différents tubes et les envoie avec les lames sèches aux laboratoires.

L’infirmière effectue une évaluation de la douleur ressentie par l’enfant pendant le geste.

Elle note dans le dossier de soin les méthodes d’analgésie utilisées ainsi que leur efficacité et les éventuels effets secondaires ou effets indésirables.

Si l’enfant est en âge de comprendre, il est nécessaire de lui expliquer le geste, son but, son déroulement ainsi qu’à ses parents. Il est nécessaire d’adapter le langage aux capacités de compréhension de l’enfant.

Des livrets, des fascicules explicatifs, des films sont des supports utiles et complémentaires à une information de qualité.

Ceux-ci devront être utilisés en amont et en dehors de l’acte lui-même dans un moment de disponibilité totale du soignant qui explique leur contenu.

Si l’enfant n’est pas en âge de comprendre, il est néanmoins nécessaire de verbaliser l’ensemble des gestes qui sont réalisés en utilisant un langage adapté.

Lors de la réalisation de l’acte lui-même, il est important de créer une atmosphère de calme, de détente et de confiance afin d’optimiser la réalisation du geste.

La plupart du temps, les parents préfèrent rester auprès de leur enfant pendant le soin. Ils sont d’une aide précieuse pour les soignants, car ce sont eux qui connaissent le mieux l’enfant.

Les méthodes de distraction sont essentielles au bon déroulement du soin, elles sont utilisées par les soignants, les proches, des intervenants extérieurs (clowns, conteurs). Elles permettent à l’enfant de se détendre, de dédramatiser le soin, de diminuer peur et anxiété en axant l’attention ailleurs que sur le soin.

Ils sont évalués en fonction du comportement de l’enfant pendant le geste.

Un enfant calme et détendu témoignera d’une bonne prise en charge globale de la douleur et de son anxiété.

10.1. Contrôle de l’administration du Meopa®

Il est administré sur prescription médicale et par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé. L’apparition de signes indésirables (nausées, vomissements, hallucinations...) devront être signalés dans les transmissions et dans le dossier de soins de l’enfant.

10.2. Evaluation de la douleur pendant et après le geste

Utilisation de grilles et d’échelles en fonction de l’âge de l’enfant, observation du comportement. (auto et hétéro-évaluation)

10.3. Surveillance du pansement après le geste

• Voir fiche EMLA
• Voir aussi fiche MEOPA