Enfant >  Situations cliniques et soins >  Gestion de la douleur provoquée lors de la réalisation d’une ponction lombaire avec injection intrathécale chez l’enfant Blandine Jacquier

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Mise en ligne : juin 2004

Blandine JACQUIER
Cadre Infirmier
Service d’onco-hématologie 
Hôpital d’enfants A.Trousseau - Paris
Novembre 2003

1. Définition :

La ponction lombaire avec injection intrathécale chez l’enfant est réalisée dans le cadre de l’hémato-oncologie afin d’administrer une chimiothérapie dans le liquide céphalo-rachidien.

L’obtention du liquide céphalo-rachidien permet son étude cytologique, biochimique, bactériologique et virologique du liquide céphalo-rachidien. L’injection intrathécale permet de réaliser une chimiothérapie à visée préventive ou curative sur les méninges.

La prise en charge de la douleur induite par une ponction lombaire chez l’enfant se fait grâce à une combinaison de moyens médicamenteux et non-médicamenteux.

3.1.1. Pose d’ Emla® : la crème Emla® est une crème composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne) agissant par diffusion et permettant une anesthésie locale de la peau saine. Elle se présente soit en tube contenant 5 g de crème qui nécessite une application avec un pansement adhésif, soit en patch contenant 1 g de crème Emla®. Elle doit être mise en place par une infirmière ou les parents au moins 1h30 avant le geste.

3.1.2. Prémédication intra rectale environ 15 minutes avant le geste : cette prémédication est habituellement réalisée avec du midalozam (Hypnovel®) qui est administré à la dose de 0,3 à 0,4 mg/kg. Le midazolam est un médicament appartenant aux benzodiazepines. Il possède un effet anxiolytique. Le midazolam n’a pas d’effet antalgique. D’autres équipes utilisent en plus du midazolam, la nabulphine (Nubain®) à la dose de 0,3 mg/kg pour renforcer l’efficacité analgésique du protoxyde d’azote utilisé lors de la ponction.

3.1.3. Administration du mélange équimolaire protoxyde d’azote/oxygène. Ce mélange gazeux est connu avec le sigle Meopa. En France , deux produits de ce mélange gazeux ont l’AMM : Kalinox® et Medimix®. Le Meopa se présente en bouteilles de 1m³ ou 3m³ .
L’inhalation du MEOPA doit commencer au moins 3 minutes avant le début du geste et doit être poursuivie toute la durée de celui-ci. Ce produit doit être administré sous prescription médicale par une personne ayant bénéficié d’une formation spécifique à son utilisation.

3.2.1. Présence des parents

3.2.2. Succion et solution sucrée jusqu’à l’âge de 3 mois.

3.2.3. Méthodes de distraction : les techniques de distraction sont nombreuses. La technique utilisée doit être choisie avec l’enfant en fonction de ses capacités.

3.2.4. Méthodes de relaxation et d’hypnose si l’enfant le souhaite.

Une préparation psychologique de l’enfant rendra le geste plus facile à réaliser. 
Tout geste doit être expliqué à l’enfant et à sa famille par le médecin et l’infirmière.
Du bon déroulement du 1^er geste dépendra les suivants.
La douleur doit être évaluée après le geste. 
Le respect des temps d’action des différents médicaments est primordial pour une efficacité optimale.

Etablir un diagnostic et vérifier si les méninges sont envahies de cellules cancéreuses.
Traiter les leucémies afin de prévenir tout risque d’envahissement de cellules cancéreuses dans les méninges.
Elle peut être curative quand les méninges sont déjà envahies. 
En effet, la chimiothérapie par voie centrale ne franchie pas la barrière des méninges.

Etude cytologique  : étude morphologique des cellules.
Etude biochimique  : recherche de glucose, de chlore et des protides.
Etude bactériologique  : recherche de bactéries dans le LCR
Etude virologique  : recherche de virus dans le LCR.

L’infirmier prépare le matériel nécessaire aux étapes suivantes :

6.1. Pour la prévention de la prévention de la douleur : cf chapitre 3.1

6.2. Pour l’habillage :

- du médecin : masque, charlotte, surblouse stérile et gants stériles
- de la personne qui sert le médecin : masque, charlotte et surblouse
- de la personne qui tient le masque pour l’administration de Meopa® : surblouse et masque si l’enfant est en aplasie

6.3. Pour l’ asepsie :

Chlorexidine® alcoolique ou Bétadine® dermique (selon les habitudes du service).

6.4. Pour le prélèvement :

Plateau lavé et décontaminé,
1 champ stérile,
3 paquets de compresses stériles,
2 à 3 aiguilles à PL (en fonction de l’ âge de l’enfant),
tubes de laboratoire en fonction des analyses prescrites,
héparine sodique à 100UI/ml ( si prélèvement autre que étalement sur lame),
container à aiguilles souillées,
1 pansement type "mépore" pour site de ponction.

6.5. Pour l’injection intrathécale

La préparation de la chimiothérapie se fait stérilement, soit par la pharmacie, soit en salle , sous une hotte à flux laminaire. Il est possible de mélanger plusieurs produits de chimiothérapie dans la même seringue.
La seringue de chimiothérapie doit être étiqueté avec la nature des produits et dosages et emballée dans un champs stérile.

7. Déroulement du soin :

7.1. Avant le prélèvement :

7.1.1. Décider avec les parents de leur présence et de leur rôle auprès de leur enfant pendant le soin

7.1.2. S’assurer que l’enfant a été correctement préparé tant sur le plan physique que psychologique (information adaptée, bonne compréhension des explications données).

7.1.3. S’assurer que la crème Emla® a bien été appliquée au moins 1h30 avant le geste.

7.1.4. S’assurer que la prémédication intra rectale a bien été réalisée environ 15 minutes avant le geste.

7.1.5. S’assurer du maintien du calme pendant toute la durée du geste (mettre la pancarte " soin en cours, ne pas entrer " sur la porte).

7.2. Au moment du prélèvement :

7.2.1. Débuter la méthode de distraction choisie

7.2.2. Débuter l’administration du Meopa.

7.2.3. Enlever la crème Emla®.

Après avoir mis un masque et une charlotte, le médecin et la personne qui le sert effectuent un lavage antiseptique des mains puis enfilent une surblouse.
Le médecin met des gants stériles.
Les personnes assistant ou aidant au soin effectuent un lavage simple des mains et mettent une surblouse et un masque si elles doivent s’approcher de l’enfant.
Installer l’enfant jambes pendantes au bord du lit, un oreiller sur les genou, tête en avant. 
Commencer l’administration du Meopa.
Enlever la crème Emla®.
Le médecin pratique une asepsie de la peau avec les antiseptiques utilisés habituellement ( chlorexidine® ou bétadine®).
Le médecin pique dans l’ espace intervertébral puis ôte le mandrin.
Une aide (externe, infirmière ou puéricultrice) recueille 10 gouttes de liquide céphalorachidien dans chacun des tubes.
L’enfant est alors allongé, en position déclive globale (tête plus basse que le bassin) pendant au moins 1 heure et reste à jeun.

Si l’enfant est en âge de comprendre, il est nécessaire de lui expliquer le geste, son but, son déroulement ainsi qu’à ses parents. Il est nécessaire d’adapter le langage aux capacités de compréhension de l’enfant.
Des livrets, des fascicules explicatifs, des films sont des supports utiles et complémentaires à une information de qualité.
Ceux-ci devront être utilisés en amont et en dehors de l’acte lui-même dans un moment de disponibilité totale du soignant qui explique leur contenu.
Si l’enfant n’est pas en âge de comprendre, il est néanmoins nécessaire de verbaliser l’ensemble des gestes qui sont réalisés en utilisant un langage adapté.
Lors de la réalisation de l’acte lui-même, il est important de créer une atmosphère de calme, de détente et de confiance afin d’optimiser la réalisation du geste. 
La plupart du temps, les parents préfèrent rester auprès de leur enfant pendant le soin. Ils sont d’une aide précieuse pour les soignants, car ce sont eux qui connaissent le mieux l’enfant.
Les méthodes de distraction sont essentielles au bon déroulement du soin, elles sont utilisées par les soignants, les proches, des intervenants extérieurs (clowns, conteurs). Elles permettent à l’enfant de se détendre, de dédramatiser le soin, de diminuer peur et anxiété en axant l’attention ailleurs que sur le soin.

Ils sont évalués en fonction du comportement de l’enfant pendant le geste.
Un enfant calme et détendu témoignera d’une bonne prise en charge globale de la douleur et de son anxiété.

10.1. Contrôle de l’administration du Meopa

Il est administré sur prescription médicale et par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé. L’apparition de signes indésirables (nausées, vomissements, hallucinations...) devront être signalés dans les transmissions et dans le dossier de soins de l’enfant.

10.2. Evaluation de la douleur pendant et après le geste

Utilisation de grilles et d’échelles en fonction de l’âge de l’enfant, observation du comportement. ( auto et hétéro-évaluation)

10.3. Surveillance du pansement après le geste

11. Références bibliographiques



Voir fiche EMLA
Voir aussi fiche MEOPA