Enfant >  Situations cliniques et soins >  Douleur et prélèvement veineux E. Maclart

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Mise en ligne : juin 2004

Evelyne MACLART
Puéricultrice
Hôpital de jour pédiatrique
Centre hospitalier Poissy Saint Germain-en-laye
2004

Douleur et prélèvement veineux chez l’enfant

1. Définition :

La ponction veineuse consiste en l’introduction d’une aiguille dans une veine, en vue d’un prélèvement sanguin.

2. Objectif

La ponction veineuse a pour but de prélever du sang en vue d’effectuer des examens biologiques

Il faut distinguer différentes situations : les examens pratiqués en urgence, les examens programmés.

Dans la mesure du possible différer le prélèvement d’une heure afin d’utiliser les moyens antalgiques préventifs.

3.1.1. Pose d’ Emla® : la crème Emla® est une crème composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne) agissant par diffusion et permettant une anesthésie locale de la peau saine. Elle se présente soit en tube contenant 5 g de crème qui nécessite une application avec un pansement adhésif (celui-ci peut être remplacé par du film alimentaire afin de diminuer la douleur de l’ablation du pansement adhésif), soit en patch contenant 1 g de crème Emla®. Elle doit être mise en place par une infirmière ou les parents au moins 1h avant le geste et sur deux sites de ponction. Une heure de contact permet une profondeur d’analgésie de 3 mm, 2 heures, 5 mm.

 fig 2 : pose du film alimentaire


3.1.2. Administration du mélange équimolaire protoxyde d’azote/ oxygène : ce mélange gazeux est connu avec le sigle Meopa. En France, deux produits de ce mélange gazeux ont l’AMM : Kalinox® et Medimix®. Le Meopa se présente en bouteilles de 1m3 ou 3m3 .

L’inhalation du MEOPA doit commencer au moins 3 minutes avant le début du geste et doit être poursuivie pendant toute la durée de celui-ci. Ce produit doit être administré sous prescription médicale par une personne ayant bénéficié d’une formation spécifique à son utilisation.

3.2.1. Présence des parents

3.2.2. Administration de Saccharose :

Chez l’enfant de moins de 3 mois, le saccharose est administré à l’aide d’une seringue de 1 ou 2 ml et d’une tétine en fonction de la quantité, le soin doit être réalisé 2 minutes après l’administration : ce délai est à respecter impérativement.

Posologie :

En l’absence de solution de saccharose à 30% il est tout à fait possible d’utiliser du glucose à 30%.

Les études prouvent qu’il existe une synergie d’action entre l’administration de saccharose et la succion.

En néonatologie, les contre indications sont les suspicions d’entérocolite, atrésies de l’œsophage, fistules oeso-trachéale (à discuter avec le médecin) et les intolérances connues au fructose.

3.2.3. Méthodes de distraction : les techniques de distraction sont nombreuses. La technique utilisée doit être choisie avec l’enfant en fonction de ses capacités et de son âge. ( jouets, "doudous", chansons, musique, bulles de savon, massages, caresses etc )

Il faut respecter les critères pré-établis et les protocoles de service, et, bien sûr, expliquer aux familles l’intérêt que représentent ces produits ainsi que leur utilisation.

- Favoriser la présence des parents.

- Accorder une importance particulière à l’accueil.

- Installer l’enfant et sa famille dans un endroit calme.

- Préparer le matériel hors de la vue de l’enfant.

- Profiter, si le jeûne n’est pas obligatoire, de l’imminence d’un repas pour prélever l’enfant juste après celui-ci, ou pendant la tétée si l’enfant boit au sein ou au biberon.

- Toute mesure "anti douleur" est bien sûr complémentaire d’une technicité certaine.

Elles sont multiples puisque l’étude biologique du sang est demandée dans un nombre incalculable de situations.

L’infirmier prépare le matériel nécessaire aux étapes suivantes :

6.1. Pour la prévention de la douleur : cf chapitre 3.1 et 3.2

6.2. Pour l’asepsie :

Antiseptique selon les habitudes du service

6.3. Pour le prélèvement :

• Plateau stérile

• Aiguille de prélèvement adaptée à la taille de l’enfant. (Utiliser des aiguilles aussi fines que possible et surtout en rapport avec l’âge de l’enfant et/ou la quantité de sang à prélever.)

• garrots en tissu élastique beaucoup moins désagréables que ceux en caoutchouc (ils ont en plus un petit côté ludique)

• anti-adhésif ou REMOVE® permettent d’ôter les patchs ou le TEGADERM® enfermant l’EMLA®

(si l’enfant présente une allergie à ces produits, on peut utiliser du savon liquide ou de la vaseline)

• Tube(s) pour prélèvement
• Compresses stériles
• Gants non stériles
• Protection de lit

• Sparadraps / Elastoplaste® ou bande autofixante pour nourrisson. Chaque fois que cela est possible, éviter de coller l’Elastoplaste directement sur la peau de l’enfant.

7.1. Avant le prélèvement :

7.1.1. Décider avec les parents de leur présence et de leur rôle auprès de leur enfant pendant le soin

7.1.2. S’assurer que l’enfant a été correctement préparé tant sur le plan physique que psychologique (information adaptée, bonne compréhension des explications données), lui laisser le temps de poser des questions.

7.1.3. S’assurer que la crème Emla® a bien été appliquée au moins 1h avant le geste.

7.2. Au moment de la ponction :

• Débuter la méthode de distraction choisie, installer confortablement l’enfant et son parent (sur ses genoux si cela le rassure, ou bien contre lui)
• Ne pas hésiter à renforcer l’analgésie si l’enfant est trop anxieux.
• L’administration du MEOPA se fait au moins pendant 3 minutes avant le soin. C’est la personne qui administre le MEOPA qui donne le signal pour commencer le geste.

• Installer une protection sous le bras de l’enfant et retirer délicatement le pansement occlusif de crème EMLA®

• Essuyer la crème à l’aide d’une compresse sèche
• Lavage des mains
• Poser le garrot (de préférence en tissu avec système de clipage). Sinon, poser le garrot "SUR" la manche du vêtement ou en intercalant un élément intermédiaire entre la peau et le garrot (essuie main ou grande compresse etc), l’idéal étant de ne pas l’utiliser.
• Repérer la veine
• Mettre des gants
• Désinfection de la peau
• Prévenir l’enfant que la ponction va être faite afin d’éviter l’effet de surprise

• Avoir le geste sûr et le plus direct possible, ne pas "chercher "la veine après avoir piqué, il est préférable de repiquer

• Si on utilise des tubes conditionnés sous vide, retirer l’aiguille du tube avant celle de la veine (une aspiration due au vide est très désagréable et peut provoquer un hématome)
• Retirer l’aiguille et comprimer aussitôt le point de ponction à l’aide d’une compresse sèche jusqu’à l’arrêt du saignement pour éviter la formation d’un hématome

• Arrêt du MEOPA

Il faut à tout prix éviter une expérience douloureuse à l’enfant, du premier geste dépendront les suivants. Lors de la réalisation de l’acte lui-même, il est important de créer une atmosphère de calme, de détente et de confiance afin d’optimiser la réalisation du prélèvement.

Il est important d’expliquer le but et le déroulement du geste à l’enfant, à ses parents à l’aide d’un langage adapté, de livrets d’information ou d’autres supports existants.

En cas d’utilisation du MEOPA, il est nécessaire de lui expliquer les différentes sensations possibles (fourmillement, euphorie, impression de rêver....) afin de prévenir tout stress.

Il est important aussi de complimenter l’enfant, ceci permettra une meilleure acceptation lors de prélèvements ultérieurs (on peut donner un diplôme de courage fourni par l’association SPARADRAP).

Enfant bien informé et calme (la sécurité est plus facilement assurée)
Evaluation de la douleur à zéro ou presque.
Absence de pleurs, enfant détendu et souriant pendant la ponction
Il ne faut pas hésiter à demander à quelqu’un d’autre d’effectuer le geste quand on a échoué, au moins au bout de deux essais.

10.1. Contrôle de l’administration du Meopa®

Il est administré sur prescription médicale et par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé. L’apparition de signes indésirables (nausées, vomissements, hallucinations...) devront être signalés dans les transmissions et dans le dossier de soins de l’enfant.

10.2. Evaluation de la douleur pendant et après le geste

Utilisation de grilles et d’échelles en fonction de l’âge de l’enfant, observation du comportement. (auto et hétéro-évaluation)

Convaincre l’enfant et ses parents que l’on va tout mettre en œuvre pour qu’il ne souffre pas.

Il est important d’anticiper toute pose de perfusion ou tout autre prélèvement afin de ne pas repiquer l’enfant plusieurs fois.

Certains enfants ne veulent pas paraître "douillets" et ne veulent pas de moyens de prévention contre la douleur, il faut respecter leur souhait et ne pas oublier de les complimenter pour leur courage.

Afin d’éviter l’utilisation de pansement adhésif (TEGADERM® ou du patch EMLA®), il est souhaitable d’utiliser la technique de la "tétine découpée" (fig1,2) qui consiste à placer la crème EMLA® sur la peau, puis de la recouvrir d’une partie de tétine découpée et de l’ entourer ensuite de film alimentaire.