CNRD - Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur

Amélioration de la prise en charge de la douleur provoquée par les soins


image ellipse

Traitements médicamenteux

Nous sommes le: 24/04/2014
Accueil du site > Personne âgée > Traitements médicamenteux > « Bilan » avant la morphine : Que doit-on vérifier avant de débuter les (...)

lundi 20 septembre 2004

Mise en ligne : septembre 2004

 
Annie PETROGNANI,
Dr. JM GOMAS,
 Équipe du centre Jane Gatineau
Hôpital Sainte Perine, Paris

 
« Bilan » avant la morphine :
Que doit-on vérifier avant de débuter les morphiniques chez le sujet âgé ?

 
Soigner des personnes âgées, surtout au delà de 85 ans, implique une attention soutenue concernant le dépistage de toute douleur. Ce symptôme touche plus de 50 % des aînés vivant à domicile et 70% de ceux qui vivent en établissement (1)
La conjonction du grand âge et des multiples affections chroniques suffit, même en dehors de toute pathologie cancéreuse, à provoquer des douleurs qui retentissent sévèrement sur la qualité de vie des personnes très âgées (6)
 
Dépister, évaluer, traiter de manière rapide et efficace les douleurs devraient être une préoccupation majeure en gériatrie, car s’intriquent chez ces malades des signes de douleur physique, de souffrance morale et les troubles cognitifs.
Pourtant la mise sous morphine du grand vieillard suscite encore de fréquentes controverses au sein des équipes de soin. Les effets secondaires de ce produit sont redoutés et entravent la prescription et l’administration de cet antalgique majeur
 
Rappelons qu’en gériatrie comme ailleurs, c’est une grossière erreur éthique pourtant souvent commise de « demander à la famille » la permission de mettre un malade sous morphinique.... ceci met la famille dans une situation de responsabilité impossible !
Cette décision antalgique est essentiellement médico-soignante qui doit bien sur être expliquée et justifiée, mais jamais demandée comme une « permission », introduisant alors une dimension symbolique de condamnation, voire de geste dangereux et mortifère. (viendrait-il à l’idée d’un médecin de demander à la famille la permission de démarrer les antibiotiques ? ! Pourquoi demander la permission de débuter la morphine qui n’est pas toxique si elle est bien utilisée ? )... (2)

Le recueil des données préalable au démarrage du traitement par des morphiniques
En pratique, c’est trop souvent à posteriori que sont évalués les éventuels effets indésirables de la morphine alors qu’ils sont en fait intriqués avec des troubles préexistants mais non reconnus. !

Faire un recueil de données ciblé avant l’administration d’opiacés permet de ne pas imputer à ces médicaments des effets secondaires dont ils ne sont pas, en fait, toujours responsables.

On considère comme acquis que ce tableau s’applique lors d’une première prescription pour douleur de nociception résistante au palier II, correctement évaluée et entourée par toute une équipe ! 
 

« BILAN CLINIQUE AVANT LA MORPHINE »

 Équipe mobile Douleur Sainte Perine
Annie PETROGNANI, Dr. Jean-Marie GOMAS
 
Recueil préalable des données cliniques par les soignants et les médecins
AVANT DE COMMENCER UN MORPHINIQUE
CHEZ LE SUJET AGE
 
1- Respirer
fréquence respiratoire
pauses respiratoires  ?
 
2- Éliminer
date des dernières selles moulées
date du dernier TR
mictions régulières ?
 
3- Boire et manger
 nausées
 vomissements
 fausses routes
 
4-Dormir
le patient dort-il la nuit ? le matin  ? l’après midi ?
est-il alors facilement réveillable ?
 
5- Communiquer
 le patient est-il confus, agité , délirant ?
A-t-il déjà eu des hallucinations ?
 

Intérêt pratique de ce recueil de données
 
Items 1-4-5
Dépister des troubles des fonctions respiratoires et cognitives
Évaluer la qualité des nuits qui précèdent l’initialisation du traitement (3 nuits) permet de déterminer la nature de la somnolence lorsque débutera la morphine
-soit c’est une dette de sommeil (sommeil diurne, compensateur, le patient est réveillable
-soit c’est une somnolence reliée à un surdosage (le patient est moins ou difficilement réveillable, avec pauses qui n’existaient pas)
 
Item 2
Dépister des troubles de l’élimination
une constipation, un fécalome ou une rétention urinaire préexistants. Il faut rappeler que le traitement morphinique doit toujours être associé à une prescription de laxatifs.
 
Item 3 : Dépister des troubles digestifs.
La mise sous morphine peut entraîner des nausées et des vomissements durant 72 heures environ. Ce phénomène doit être combattu avec des antiémétiques préventifs pendant les premiers jours du traitement
 
EN PRATIQUE
 
Recueillir ces renseignements cliniques en préalable au traitement morphinique permet d’établir la différence entre les troubles préexistants chez le grand vieillard et ceux causés par le traitement antalgique
Il n’existe ni contre-indications pharmacocinétique, ni contre-indications de principe qui justifieraient la sous utilisation de la morphine chez le sujet très âgé, mais une surveillance rigoureuse de toute l’équipe est essentielle pour que ce médicament reste efficace et bien toléré, grâce à une bonne prévention des effets secondaires.

Car les facteurs de réussites d’une antalgie par morphiniques sont : une douleur de nociception, le morphinique adapté, bien supporté, à la bonne dose avec la bonne prévention des effets secondaires prévisibles.

 
BIBLIOGRAPHIE
 
1-FERREL and Ferrel
Acute Pain Management Guideline Panel 1992
2- GOMAS Jm
Comment annoncer à la famille un traitement morphinique ? (Revue du praticien, Sous presse Déc1999)
3- GOMAS JM
Douleur chronique. Evaluation et prise en charge en gériatrie. Revue Soins N°5 Dec 1996
4-GROS JP
Mémoire de geriatrie (1999) Les items communs des échelles devalautionde la douleur
5-JEAN A et coll
Evaluaitonde la douleur du sujet très agé hoisptilisé en long séjour. Soc de gérotl ile de france Mai 1997
6-LEFEBVRE -CHAPIRO, SEBAG LANOE R
Le traiment de la douleur chez les vieillards. Concours medical, 13-1-96,118-02, 81-84
7-LEQUINTREC JL MAGA M BAULON A ;
L’echelle comportementale simplifiée ECS. Revue de geriatrie tome 2 n°6 Juin 1995
8-WARY B et coll
Les personnes agées : ces oubliées du traitement de la douleur. Revue JALMALV Dec 1998 13-19

Version 7 du 23 02 2000 après correction sur demande de la Revue -
Publié dans la revue de geriatrie, Juin 2000

1 Message

laisser un commentaire pour cet article
Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
Unité Douleur, Hôpital d'enfants Armand Trousseau
26, av du Dr Arnold Netter - 75012 Paris
Tél : 01.44.73.54.21 - Fax : 01.44.73.54.22
secretariat.cnrd@trs.aphp.fr
Responsable Unité Douleur: Dr Daniel Annequin
Responsable du CNRD : Dr. Frédéric Maillard
Infirmière recherche clinique : Mme Patricia Cimerman
Documentaliste : Mme Odile Perrin