CNRD - Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur

Bénéfices du MEOPA (Mélange Equimoléculaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) en médecine de ville

Présentation de l’étude de faisabilité du MEOPA à domicile, réalisée par le CNRD en collaboration avec le réseau SOS Douleur domicile, en Charente :

 

Visionner le film : "Le MEOPA à domicile, c’est possible"

 

 

 

Bénéfices du MEOPA en Médecine de ville

Frédéric Maillard1, Eric Bures2, Dominique Arnel2, Daniel Annequin1

1Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur, Hôpital Trousseau, Paris
2Réseau SOS-Douleur à Domicile, Angoulême


Introduction
L’inhalation de MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) permet une antalgie de surface et une anxiolyse compatibles avec la majorité des soins de routine, tout en ayant une grande sécurité d’utilisation.
Ces propriétés font actuellement du MEOPA un médicament incontournable dans les stratégies de prise en charge de la douleur provoquée par les soins (1-3).

Historique de l’utilisation du MEOPA
Basé sur les propriétés du protoxyde d’azote, connues en anesthésie depuis la fin du 18ème siècle, le mélange équimolaire avec l’oxygène a été réalisé et mis en bouteille pour la première fois en 1961 en Grande-Bretagne. Son utilisation en France ne s’est développée que depuis les années 1990, particulièrement dans certains services hospitaliers pédiatriques.
Doté de l’appellation « médicament » et d’une AMM en 2001, le MEOPA n’est plus réservé aux seuls anesthésistes, ni au bloc opératoire, et, même si son usage n’est pas généralisé, il a pu être introduit dans les services de soins (4) ou d’imagerie (5) pour les adultes ou les personnes âgées (6). En HAD, où il est utilisé régulièrement depuis plus d’une dizaine d’années il a permis de faire bénéficier aux patients des mêmes conditions d’analgésie qu’en établissement (7). Pour les dentistes hospitaliers, il améliore la coopération des plus phobiques (8).

La Sortie de la Réserve Hospitalière (SRH) du MEOPA en novembre 2009 devait, en théorie, permettre sa plus large utilisation par les professionnels en ville (hors HAD), que ce soit au cabinet ou au domicile. Certaines spécialités et professions sont susceptibles de promouvoir son utilisation (9-13) : dermatologues, stomatologues, ORL, dentistes, mais aussi infirmiers, kinésithérapeutes,… En 2011, A. Verrat a réalisé dans le 11ème arrondissement de Paris une enquête téléphonique auprès de médecins généralistes et infirmiers libéraux, montrant que le MEOPA leur était connu pour respectivement 69% et 68%, mais que son utilisation effective n’était rapportée que pour 29% et 32%. Ces professionnels estimaient le MEOPA principalement utile pour les soins d’escarres, les réfections de pansement complexes, les réalisations/ablations de sutures et les toilettes/mobilisations (14).

Des problèmes de financement
Ce produit demeure quasi-absent de l’activité de la plupart des praticiens libéraux. Déjà mentionné au sujet de l’HAD (7), le problème du mode de financement de son utilisation en libéral a été à nouveau posé lors de la SRH (10). L’acte « inhalation du MEOPA » n’est pas identifié à la nomenclature et le médicament lui-même n’est pas couvert par l’assurance maladie, l’ensemble étant à la charge soit des professionnels de santé, soit, in fine, des patients. Alors que cette difficulté peut-être gommée dans le cadre d’un établissement de santé où le budget de sa Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) est susceptible d’intégrer la consommation de MEOPA, le problème surgit immédiatement dans le cadre du colloque singulier médecin/patient.
Au-delà du cas « MEOPA » l’absence d’évolution parallèle de la législation et de certains actes effectués pour lutter contre la douleur provoquée par les soins pose depuis quelques années un problème de valorisation allant à l’encontre d’une prise en charge de qualité (15), ce qui été encore récemment évoqué par des professionnels de la prise en charge de la douleur<sup>1</sup>.

Un film pour lever des obstacles

Le CNRD souhaite contribuer à résoudre les problèmes de financement du MEOPA afin de permettre à tous les patients d’accéder à ce produit essentiel en matière de douleur provoquée par les soins.
Pour convaincre professionnels et décideurs de l’utilité et de la faisabilité du MEOPA en ambulatoire, et en particulier au domicile, le CNRD a réalisé et produit des séquences vidéos à propos de son utilisation dans ce contexte.
Les conditions nécessaires à cette étude de faisabilité ont pu être réunies grâce à la présence de deux autres acteurs :

• Le réseau « SOS douleur à domicile » situé en Charentes
• La société Air Liquide Santé®, fournisseur de MEOPA

Le réseau « SOS Douleur à domicile » et son activité2

Le réseau « SOS douleur à domicile » s’est donné pour mission d’améliorer la qualité de la prise en charge des malades présentant des douleurs aigües ou chroniques des membres grâce aux cathéters péri-nerveux diffusant une anesthésie loco-régionale. L’objectif du réseau à sa création était de maintenir ce type de patient à domicile pour répondre, d’une part, aux exigences des recommandations en matière de qualité des soins (prise en charge de la douleur), et, d’autre part, à un souci de maîtrise des dépenses de santé, la prise en charge à domicile de ce type de patient évitant les hospitalisations de longue durée, coûteuses (16, 17). Le réseau ainsi financé a été à même de rétribuer les actes infirmiers libéraux contribuant à la prise en charge par cathéters péri-nerveux, en laissant augurer un développement national de ce type d’initiative (voir à ce propos le film réalisé par le Dr Daniel Annequin en 2006).
La politique actuelle de développement de « réseaux de coordination  », plutôt que de « réseaux de soins » conduit pourtant à la restriction budgétaire à destination de ces actes nécessaires à la qualité et la continuité des soins, et également facteurs d’économies.
Grâce à son expérience dans le domaine de l’analgésie pour les pansements des membres inférieurs, le réseau a pu cibler les patients pouvant relever d’une indication au MEOPA à domicile, soit dans le cas de lésions cutanées dont la gravité modérée remettait en question la pose d’un cathéter à demeure, soit en cas de complication d’un cathéter déjà en place.

Organisation générale de l’étude

Formation des intervenants
Au préalable une séance de formation avait été menée dans les locaux du réseau à Angoulême, en présence d’une trentaine de ses membres. Les objectifs et la motivation de la démarche ont été présentés, suivis d’éléments de formation théorique (film du CNRD3, intervention de l’équipe d’Air Liquide Santé®), mais aussi pratique (maniement du matériel sur place), et de séances de questions/réponses.

Choix des patients

Aux cabinets des médecins angiologue et dermatologue participant à cette démarche avec le réseau, les patients reconnus éligibles pouvaient bénéficier du MEOPA dès l’initiation des premiers soins. Les critères de tolérance et d’efficacité à ce stade permettaient d’opter pour une poursuite des soins au domicile, par une infirmière libérale.

Déroulement des soins
L’approvisionnement en MEOPA était assurée par le réseau, en lien avec l’infirmière chargée des soins.
Entre autres, la possibilité d’une sédation consciente, la facilité d’utilisation du dernier modèle de valve à la demande, l’aide apportée par un membre de la famille ou
l’auto-administration par le patient ont rendu possible cette méthode d’analgésie qui n’a pas entravé la réalisation des pansements à domicile. Les infirmières ont ainsi pu réaliser leurs soins tout en gardant un contact verbal avec leur patient.

Lors de cette étude, le MEOPA a été utilisé pour une première patiente lors de séances de 5 à 6 min qui ont permis la cicatrisation en un mois et demi d’une 1ère plaie de la jambe gauche, puis, en moins d’un mois d’une 2ème, artérielle, douloureuse, apparue ensuite sur la jambe droite.

Pour la seconde patiente qui présentait une plaie douloureuse circonférentielle, étendue, qui nécessitait un grattage quotidien et un renouvellement très fréquent de pansements absorbants : les inhalations de MEOPA avaient lieu une fois par jour le matin pendant 7 à 10 minutes, alors que le pansement de propreté du soir, moins douloureux, permettait de s’en passer. Le MEOPA a été utilisé pour une période d’environ 4 mois, puis le relais a été pris avec des applications locales de crème EMLA®, le grattage étant devenu inutile.

Tournage des séquences vidéo
Avec l’accord des protagonistes, des images ont pu être tournées à différents moments : lors de la séance de formation, lors de consultations en cabinet au cours des premiers soins, ainsi qu’au domicile des patients pour la réfection des pansements. Ces séquences pourront être consultées sur le site du CNRD, après la 9ème journée du CNRD, où un film en version courte résumant la problématique et montrant la simplicité d’utilisation du MEOPA sera projeté.
Pour la réalisation de ces documents vidéos, le CNRD n’a bénéficié d’aucune aide financière émanant de l’industrie, les seules aides, matérielles, se résumant à la mise à disposition des locaux du réseau SOS Douleur et le prêt à titre gratuit, par Air Liquide Santé®, de bouteilles de MEOPA.

Une évolution nécessaire
Les obstacles à l’utilisation du MEOPA en ville ont pour conséquence des soins imparfaitement réalisés, ou rendus impossibles en dehors d’un établissements de santé compte tenu de la douleur provoquée.
L’analgésie efficace et sûre au domicile autorise le relais précoce avec les soins hospitaliers, diminuant la durée des séjours, avec l’opportunité d’une meilleure maîtrise des couts globaux de santé, dans une démarche gagnant pour le patient – gagnant pour la collectivité.

Par cette initiative, le CNRD et le réseau SOS douleur à domicile entendent stimuler les décisions politiques permettant le remboursement du MEOPA et la valorisation des actes correspondant à son utilisation.
Informer sur le MEOPA et démontrer son efficacité, sa sécurité d’utilisation dans le secteur libéral doit lever les freins rencontrés chez certains professionnels, mais doit surtout conduire les décideurs à modifier leur approche dans le contexte actuel de développement des soins ambulatoires.
Comme le souligne le Dr A. Chateau dans son travail de thèse (18), lors de soins programmés (en dentisterie ou en dermatologie, par exemple), l’établissement à priori d’un « devis MEOPA  » peut conduire à une participation financière librement consentie par le patient, mais dans des cas de situation d’urgence le patient doit alors faire ce choix sous la contrainte de la douleur, facturation à l’éthique discutable…
L’évolution du mode de financement du MEOPA est nécessaire pour le secteur dit « de ville » et met les professionnels de santé devant leurs responsabilités déontologiques comme les décideurs devant leurs valeurs et idéaux politique
s.


 


1 Il en a été question lors de la 5ème Journée du CLUD-SP de l’AP-HP, le 9 janvier 2014
2
visiter le site internet du réseau https://www.sos-douleur-domicile.org/index.php

3«  Utilisation du mélange oxygène protoxyde d’azote (MEOPA) chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée », DVD disponible auprès du secrétariat du CNRD (secretariat.cnrd@trs.aphp.fr)

 

Références (pages internet accédées le 04/09/2014)

1. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures : A French survey. Pediatrics. 2000 ;105(4):E47. Epub 2000/04/01.

2. Prise en charge médicamenteuse de la douleur aigue et chronique chez l’enfant, Recommandations de bonne pratique, (2009).

3. Paris A, Horvath R, Basset P, Thiery S, Couturier P, Franco A, et al. Nitrous Oxide–Oxygen Mixture During Care of Bedsores and Painful Ulcers in the Elderly : A Randomized, Crossover, Open-Label Pilot Study. Journal of Pain and Symptom Management. 2008 ;35(2):171-6.

4. Bergia J-M, Cantagrel N, Galinier M. La prise en charge de la douleur par l’utilisation du MEOPA en cardiologie aux Hôpitaux de Toulouse. CNRD - Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur [Internet]. 2007. Disponible sur : www.cnrd.fr.

5. Romby C, Rignault A, Lambert A, Brandt MT, Estrade L, Marcus C. Analgesie par melange equimolaire d’oxygene et de protoxyde d’azote (MEOPA) au cours des gestes interventionnels invasifs : role du manipulateur. Journal de Radiologie. 2006 ;87(10):1403-4.

6. Caillaud A. L’utilisation du MÉOPA chez la personne âgée. Douleur provoquée par les soins, 1ère journée du CNRD ; 2006 ; Paris. Disponible sur www.cnrd.fr.

7. Gatbois E, Balladur E, Grisolet G, Galinski M, editors. Evaluation de l’utilisation du MEOPA en HAD : étude MEOPHAD - Résultats préliminaires. Douleur provoquée par les soins, 6ème journée du CNRD ; 2011 ; Paris. Disponible sur www.cnrd.fr.

8. Philippart F. La sédation consciente au mélange protoxyde d’azote/oxygène en odontologie. Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement. 2006 ;7(5):252-5.

9. Hennequin M, Collado V, Faulks D, Billoet C, Nicolas E. Faisabilité de la sédation par inhalation de Kalinox® en pratique de ville. Information dentaire. 2010 ;92(27):13-9.

10. Annequin D. Un an après la sortie du MEOPA* de la réserve hospitalière. Etat des lieux. Douleur provoquée par les soins, 6ème journée du CNRD ; 2011 ; Paris. Disponible sur www.cnrd.fr.

11. Talour K, Schollhammer M, Garlantezec R, Quinio B, Misery L. Facteurs prédictifs de la douleur dans les gestes techniques dermatologiques. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie. 2013 ;140(1):5-14.

12. Lopes D, Marteil D, Wood C. TO26 - Kinésitherapie précoce et douleur. Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement. 2004 ;5, Supplement 1(0):22.

13. Lopes D, Marteil D. Moyens d’évaluation et de prise en charge de la douleur liée à la kinésithérapie chez l’enfant. Douleur provoquée par les soins, 2ème journée du CNRD ; 2007 ; Paris. Disponible sur  : www.cnrd.fr.

14. Verrat A. Évaluation du recours au MEOPA en médecine de ville. Thèse pour le doctorat en Médecine, Diplôme d’état : Université Paris-Descartes (Paris 5) ; 2012.

15. Ortiz M, Calvino S. Prise en charge des douleurs induites : évolutions récentes. Douleurs  : Evaluation - Diagnostic - Traitement. 2009 ;10, Supplement 1(0):S69-S72.

16. Bures É, Rivet P, Steiner T, Stoll G, Combret C, Etienne G, et al. De la douleur à la cicatrisation : traitement du patient artéritique à domicile par cathéter périnerveux continu de longue durée. Douleurs  : Evaluation - Diagnostic - Traitement. 2011 ;12(4):181-8.

17. Bures É, Schneider L, Rivet P, Quillet J-F, Étienne G, Constantin J-M, et al. Prise en charge de la douleur chronique rebelle des malades artéritiques par cathéters péri nerveux et infusion continue d’anesthésique local de longue durée. Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement. 2007 ;8(3):174-80.

18. Chateau A. Utilisation du mélange équimolaire Protoxyde d’Azote – Oxygène en cabinet de Médecine de Montagne : Identifier et décrire les freins à son utilisation. Thèse pour le doctorat en Médecine, Diplôme d’état : Université Joseph Fourier ; 2012.


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